Однако в течение второй половины Великой Отечественной войны тяжелые поражения, в частности, нагноительные процессы, стали редким явлением. В немалой мере это обусловливалось своевременным примене- нием рентгенографического исследования и правильным чтением снимков, без чего не могло быть обеспечено рациональное хирургическое вмеша- тельство. Наблюдаемый при отморожениях остеомиэлит имеет свои клиниче- ские и патологоанатомические особенности. Чаще всего это вяло проте- кающий остеомиэлит: он напоминает нередко асептические процессы и обличается в таких случаях отсутствием полостей и секвестров и харак- тером периостальной реакции — наличием ассимилированных или быстро ассимилируемых периостальных наслоений (остеопериоститы при отмо- рожениях). Поэтому динамика рентгенологических изменений заслужи- вает особого внимания. Более бурно протекающий остеомиэлит с дли- тельным наличием отслоенного или бахромчатого периоста и тем более полостями и секвестрами встречается редко. Иногда в гнойный процесс вовлекаются и суставы. Как и при других артритах, обнаруживается остеопороз суставных концов и исчезает физио- логический склероз суставных впадин. Эти данные при отсутствии деструк- ции суставных концов не позволяют еще с уверенностью говорить об арт- рите. При артритах на почве отморожения не наблюдается значительного выпота в суставах. Наоборот, в определенной фазе процесса в результате разрушения суставного хряща (нередко при отсутствии клинических данных) на рентгенограмме обнаруживается снижение высоты суставной щели, чаше неравномерное. Одновременно или несколько позднее обнаруживается деструкция одной или обеих суставных поверхностей. В области диафизов костей, участвующих в образовании пораженного гнойным процессом сустава, часто наблюдаются периоститы, вначале отслоенные, позднее ассимилиро- ванные. Иногда обнаруживаются подвывихи; это деструктивные (а не дистензионные) подвывихи в результате значительного разрушения суставного хряща и суставных концов. Деструкция суставных концов чаще всего происходит путем медлен- ного их разъедания, воспалительного остеолиза. Значительно реже наблюдаются рентгенологически отчетливо просле- живаемые участки некротизации, подчас весьма крупные. Иногда они тонкие, серповидные, захватывающие на значительном протяжении, но на небольшой глубине субхондральный участок головки. Иногда это крупные клиновидные некротические участки, отчетливо отграничен- ные и являющиеся несомненными секвестрами. Наличие таких отграниченных некротических участков кости всегда свидетельствует о тяжелом течении процесса, даже если клинические симптомы в течение продолжительного срока скудны. Спустя несколько месяцев после отморожения в тех случаях, когда имелся остеомиэлит, иногда можно было наблюдать массивные замуровы- вающие периостальные футляры. Такие периостальные наслоения в дальнейшем или рассасываются, или ассимилируются; в последнем случае кость утолщается. Исход остеомиэлйта на почве отморожения характеризуется нередко наличием гиперостоза. Кость в этих случаях утолщается иногда вдвое по сравнению с нормой. Структура ее изменяется; вся кость становится губчатой, без утолщенного кортикального слоя/ Оперативное вмешательство, сводящееся к выскабливанию и скусы- ванию диетального отдела концевой фаланги, в которой возник остеоми- элит, часто не приостанавливает процесса. Дальнейшее рентгенологиче- ское наблюдение в этих случаях обнаруживает распространение некроза на область оставленной части кости с дальнейшим ее инфицированием. Поэтому правы те, кто настаивает в этих случаях на радикальном опера- тивном вмешательстве в пределах неизмененной кости; следовательно, в зависимости от протяженности процесса необходима ампутация или даже экзартикуляция пораженной фаланги. После любого оперативного вмешательства необходимы повторные рентгенологические исследования с промежутками в 3—4 недели. Наличие после оперативного вмешательства костной культи, не по- крытой или недостаточно покрытой мягкими тканями, как пра- вило, приводит к некротизации дистального отдела костной культи. В большинстве таких случаев можно обнаружить в дальнейшем возник- новение пагяоительного процесса. Кроме указанных соотношений между мягкими тканями и покрывае- мой ими костной культей, следует всегда внимательно изучать на снимках область опила. Отсутствие четко выраженной замыкающей пластинки через 4—6 недель после ампутации позволяет предполагать, что в дисталъном отделе костной культи возник- нет асептически-некротический или гнойно-некротический процесс. О на- личии последнего можно говорить, если имеется отслойка периоста (и тем более бахромчатость его), разволокнение кортикального слоя, секвестрация. Только в тех случаях, когда произведенное после оперативного вме- шательства рентгенологическое исследование показывает, что в дисталь- ном отделе костной культи возникла замыкающая пластинка и, следовательно, костномозговое пространство уже не обнажено и не под- вергается опасности инфицирования, мы говорим об эффективной ампу- тации части кости. Помимо того, следует путем рентгенологического исследования убе- диться, что костная культя прикрыта мягкими тканями. При наличии сталактитообразных выступов после ампутации стопа становится неполноценной, даже если замыкающая пластинка хорошо выражена. Описанные асептические и гнойные изменения встречаются не только при отморожениях. При сирингомизлии и проказе можно наблюдать аналогичные трофоневротические изменения в костях с последующим инфицированием.