Так как степень отморожения выявляется не сразу, на ПМП точный диагноз поставить не удавалось, и всех больных с отморожениями высоких степеней эвакуировали на ДМП или в ХППГ, где по мере выяв- ления глубины и размеров поражения устанавливался диагноз. Первые лечебные мероприятия являются общими для всех видов отмо- рожений II, III и IV степени. Проведение хирургической обработки (уда- ление пузырей) и дальнейшие наблюдения позволяли определить степень поражения и в зависимости от этого диференцировать лечебную помощь я наметить этап, куда надлежало эвакуировать больных. Основная масса больных с отморожениями III степени подлежала эвакуации в армейские и фронтовые госпитали, так как нуждалась в дли- тельном лечении с применением медикаментозных и физиотерапевтиче- ских средств, а также нередко в рентгенологических методах диагностики и в оперативном лечении. Средние сроки лечения этих отморожений, по данным карт углубленной характеристики, составили 88,5 суток. При отморожениях IV степени в случае задержки больных на ДМП и в ХППГ, если несомненно имелось омертвение тканей, производилась векротомия. В армейских эвакогоспиталях, где больные обычно задерживались на несколько суток, IV степень поражения выявлялась в подавляющем большинстве случаев. Здесь же производилась ранняя хирургическая обработка, включая некрэктомию, а также применялись физиотерапевти- ческие процедуры. Открытый способ лечения, вообще вполне рациональный, в.условиях эвакогоспиталей мало применим ввиду затруднений с уходом, недоста- точности оборудования, а также ввиду необходимости при эвакуации накладывать повязки и тем нарушать принцип открытого лечения. В армейских эвакогоспиталях могли производиться окончательные ' ампутации при отморожениях отдельных пальцев, которые обычно про- текали без влажной гангрены (исключение I палец стопы). Отморожения, протекавшие с влажной гангреной, требовали более длительных сроков лечения и относительно часто сопровождались осложнениями. Поэтому больные после мероприятий, направленных к переводу влажной гангрены в сухую, через несколько дней эвакуировались во фронтовые госпитали. Туда же отправляли всех больных с более распространенными отмороже- ниями IV степени. Во фронтовых эвакогоспиталях оперировали и оставляли до изле- чения всех больных с отморожениями IV степени, протекавшими без ослож- нений, поскольку при радикальном вмешательстве время, необходимое для полного излечения, равнялось 2—3 месяцам. Больные с осложнен- ными отморожениями IV степени подлежали эвакуации в тыловые госпитали. Распределение пострадавших с различными степенями отморожения по этапам, где определился исход. Приведенная таблица не совсем правильно отражает исходы по эта- пам эвакуации при отморожениях I и II степени, поскольку, как отмеча- лось, в мааериал карт углубленной характеристики не вошло значи- тельное количество больных с легкими отморожениями, лечившихся амбулаторно, и в то же время включен некоторый процент больных с отморожениями, полученными в тылу. Это не могло не сказаться на некотором увеличении отморо;ений I и II степени, лечение которых было закончено в тыловых госпиталях. Рационально, на научной основе организованная система лечения отморожений, как показал опыт, создает все предпосылки для дальней- шего значительного сокращения сроков лечения. Наилучшим образом это достигалось при создании в армиях и фронтах специализированных госпиталей или отделений для лечения отморожений. Специализирован- ные госпитали организовывались в госпитальной базе армии только при достаточном для этого количестве больных с отморожениями на базе од- ного из госпиталей для легко ране- ных. По миновании надобности спе- циализированный госпиталь вновь становился госпиталем для легко ра- неных. Специализированные го( пи тали для больных с отморожениями госпитальной базы армии, фронтовой госпитальной базы, глубокого тыла имели ряд организационных особен- ностей, определявшихся характером их контингентов. В этих госпиталях были физиотерапевтические отделе- ния, оборудование для открытого ме- тода лечения, хорошо организованная лечебная физкультура. В специализированных госпиталях фронтовой базы и глубокого тыла обеспечивалась постоянная консультация ортопеда, а в глубоком тылу при госпиталях для больных с отморожениями организовывались протезные мастерские. Некоторыми особенностями отличалось снабжение и внутренняя организация специализированных госпиталей, также определявшиеся контингентом больных. Лечение распространенных отморожений II сте- пени и всех отморожений III и IV степени проводилось в специализи- рованных госпиталях или отделениях. При соблюдении указанных условий средние сроки излечения боль- ных с распространенными отморожениями II степени сокращались до 2—3 недель, больных с отморожениями III степени — от 1 до 11/2~2 месяцев. Больные с отморожениями IV степени концевых фаланг и отмо- рожениями III степени, эвакуированные из ГВА, подлежали оконча- тельному лечению в специализированных госпиталях фронтовой базы, организуемых при необходимости также на базе госпиталей для легко ране- ных. Срок излечения этих категорий больных — от 1 до 21/2—3 месяцев. Больные4 со значительно распространенными отморожениями IV степени, не подлежавшие после выздоровления возвращению в строй, эвакуиро- вались в специализированные госпитали глубокого тыла. Средние сроки лечения этих больных не должны были превышать 2—3 месяцев.

Пузыри должны удаляться полностью по мере их появления. Основа- нием для этого служат следующие соображения: 1) в условиях военных действий лица, получившие отморожения, нередко вынуждены были проходить пешком значительное расстояние, прежде чем они попадали на пункт медицинской помощи. Пузыри при этом часто повреждались и содержимое их инфицировалось. Нужно также учи- тывать, что в содержимом неповрежденных пузырей обычно находятся микроорганизмы; 2) удаление пузырей позволяет обнаружить поражения III степени, которые в ряде случаев при наличии неповрежденных пузырей не могли быть диагносцированы; 3) время, необходимое для "полной эпителизации, при удалении пузы- рей значительно сокращалось; 4) удаление пузырей не сопровождалось развитием прогрессирующего воспалительного процесса. Удаление пузырей производилось на ПМП или чаще на ДМП, в за- -висимости от того, где они обнаружились. На этом же этапе на основании внешнего вида экспортированной поверхности устанавливалась предва- рительно степень отморожения. Удалению пузырей предшествовала дезинфекция кожи, что достига- лось мытьем конечностей мыльной водой с последующим двукратным обти- ранием спиртом. После удаления пузырей и повторной обработки всей поверхности спиртом накладывалась стерильная сухая или мазевая повязка. Ввиду понижения болевой чувствительности в зоне отморошения больные при этом не испытывали тягостных ощущений. Дальнейшее лечение, осуществляемое на ДМП иливХППГ, заключа- лось в смене и повторном наложении повязки, если она промокала. Целе- сообразно применять облучение кварцем, чередующееся с суховоздушными ваннами.. Открытое лечение отморожений II и особенно III степени в ус- ловиях полевых лечебных учреждений, как правило, было неосуществимо ввиду трудности соблюдения асептики и опасности инфицирования. Нуж- но учитывать также необходимость в ряде случаев дальнейшей эва- куации. При неосложненном течении отморожений II степени в дальнейшем* обычно накладывались повязки с индиферентными мазями, придающими эластичность эпителиальной ткани. Медикаментозное лечение должно обязательно сочетаться с физиоте- рапевтическими процедурами. Часть больных оставлялась в МСБ и ХППГ до излечения, в зависи- мости от санитарно-тактической обстановки, или направлялась в АГЛР. Больные с отморожениями II степени, осложнившимися выраженной инфекцией или трофическими расстройствами, эвакуировались в госпиталь- ную базу армии и фронта. По материалам карт углубленной характеристики, распределение пострадавших с отморожениями II степени по этапам эвакуации, где они. закончили лечение.

Отморожение любой степени может представлять собой серьезные поражения как по тяжести и глубине патологических изменений, возникающих под действием холода, так и ввиду осложнений, которые в большинстве случаев возникают в результате неправильного ухода и лечения. Поэтому степень отморожения без учета всей клиниче- ской картины не может определять объем лечебной помощи и, следова- тельно, место ее осуществления. О т м о р о ж е н и я I с т е п е н и , наблюдающиеся после крат- ковременного охлаждения, как правило, не требовали какого-либо дру- гого лечения, кроме оказания первой помощи, осуществлявшейся на том этапе, куда впервые обращался больной. Отморожения I степени, возникавшие под влиянием более длитель- ного охлаждения, как, например, при траншейной стопе и озноблениях, сопровождались не только воспалительными явлениями в коже, но и более глубокими нарушениями кровообращения в виде спастического состояния сосудов, развитием отека и затруднением лимфооттока. В этих случаях лечение не могло ограничиваться подачей первой помощи и, в зависимости от дальнейшего течения, могли потребоваться специальные мероприятия для восстановления кровообращения в пострадавших ко- нечностях. В случае установления отморожений I степени в условиях войсковой медицинской службы на фронте после оказания первой помощи необхо- димо было предусмотреть возможность размещения пострадавших в жилых отапливаемых помещениях до ликвидации воспалительных явлений, так как при игнорировании этого требования возможны повторные и, веро- ятно, более тяжелые отморожения. Ввиду того что тяжесть отморожения выявляется не сразу и отморо- жения более высоких степеней при первичном осмотре могли быть приняты за отморожения I степени, необходимо было, учитывая анамиестические данные и, в частности, длительность охлаждения, организовать на сле- дующий день повторный осмотр всех лиц, у которых были установлены отморожения I степени, с тем чтобы госпитализировать больных, полу- чивших отморожения более высоких степеней. Все больные с осложненными отморожениями I степени, в том числе и протекающими без выраженных воспалительных явлений, но с развитием сосудистых нарушений и отечности, со стойким понижением кожной тем- пературы и расстройствами периферического пульса, подлежали госпита- лизации и эвакуировались с ПМП на ДМП и дальше, в зависимости от течения и необходимых лечебных мероприятий. При этом учитывались также предполагаемые сроки лечения. Лечение отморожений I степени на этапах эвакуации осуществлялось с помощью физиотерапевтических средств, в зависимости от оснащенности этапов, а так?ке новокаиновой блокадой. Изучение отчетов лечебных учреждений показало, что некоторая часть больных с отморожениями I степени попадала в госпитали фрон- товой базы и глубокого тыла. Если исключить из этого числа боль- ных с отморожениями I степени, у которых отморожения возникли в тылу и которые попали в указанные госпитали как на первый этап эвакуации, то все же остается известное число отморожений 1 степени, лечение которых заканчивается в отдаленных от фронта госпиталях. По'отчету главного хирурга Брянского фронта, в 1942 г. отмороже- ния I степени составляли 1,0—2,0% всех отморожений в госпиталях фронтовой базы. С. А. Грубина в армейском госпитале также имела 1,9% отморожений I степени. По материалаах карт углубленной характеристики, исход (выздоров- ление), при отморожениях I степени определился на следующих этапах эвакуации. Однако приведенное распределение исходов совершенно не харак- терно для отморожений I степени, так как огромное большинство госпита- лизированных больных страдало сопутствующими заболеваниями, кото- рые и определили необходимость госпитализации и дальнейшей эвакуа- ции. Как указывалось выше, подавляющее большинство отморожений Т степени не учитывалось медицинской статистикой, что резко изменяло распределение исходов по этапам. По данным Г. Ф. Щкрадюка, исход отморожений I степени опреде- лился на первом этапе эвакуации в 30,3%, на втором — в 33,0% и на тре- тьем — в 21,1%,. Следует учесть, что под первым этапом подразумевалось то медицинское учреждение, куда поступил пострадавший, а отнюдь не только ДМП. Средний срок лечения госпитализированных больных с отмороже- ниями I степени, по данным карт углубленной характеристики, составлял 35 суток, по Г. Ф. Шкрадюку, — 45,6 суток. Как известно, о т м о р о ж е н и я II с т е п е н и характери- зуются наличием пузырей. Но и при отморожениях III и даже IV степени образование пузырей представляет обычное явление. Общее консервативное направление в лечении отморожений, распро- страненное до недавнего времени, сказывалось и в отношении пузырей. Удаление их считалось опасным ввиду возможности инфицирования экс- кориированной поверхности. Ряд авторов предлагал только простригать или пунктировать пузыри с целью освобождения их от жидкости. Лишь некоторые авторы производили полное удаление пузырей, как при обра- ботке ожогов.

Выбор уровня ампутации" в основном определялся локализацией отморожения, хотя следует отметить, что процент ампутаций на стопе и голени несколько выше, чем частота отморожений этих отделов нижней конечности. Это можно объяснить тем, что в части случаев показанием к высоким ампутациям служил не уровень некроза, возникшего как след- ствие отморожения, а развитие осложнений и прежде всего сепсис. Совершенно отчетливо выявилось это при сопоставлении уровня ампутации у умерших и выздоровевших больных. Несмотря на значительные успехи, достигнутые медицинской службой Совет- ской Армии в лечении отморожений во время Великой Отечественной войны, здесь далеко не исчерпаны все возможно- сти. При надлежащей организации лечеб- ной помощи, при- широком внедрении метода ранней обработки и своевременной эвакуации можно добиться еще более ши- рокого применения радикальных опера- ций с наложением швов. Это значительно сокращает сроки лечения и увеличивает количество больных, которые после за- живления первичным натяжением, полу- чив полноценные культи пальцев стопы и кисти, в большом проценте возвращались в армию. Примеры таких достижений можно видеть в специализированном гос- питале и специализированных отделениях госпиталей на Карельском фронте. Уже в 1941—1942 гг. В. И. Жаркова (фрон- товой эвакогоспиталь) и С. А. Грубина (армейский эвакогоспиталь) на значитель- ном материале показали преимущества радикального оперативного лечения отмо- рожений IV степени.

ции от характера первоначально произведенной операции выявляется совершенно закономерно: реампутации при отсечениях до линии демар- кации производились более чем в 10 раз чаще по сравнению с реампута- циями после операций, закончившихся первичным заживлением (табл. 44). Подавляющее большинство реампутации (91,7%) произведено на нижних конечностях. Реампутации, произведенные на двух конечностях у одного больного, составляют 14,3% всех реампутации. В 9,2% произ- ведено последовательно две реампутации на одной и той же конечности ввиду неудовлетворительного результата первой операции. Характеризуя оперативное лечение отморожений за весь период Ве- ликой Отечественной войны, необходимо в первую очередь отметить воз- росшую хирургическую активность. Частота операций при отморожениях IV степени составляет 88,8. Эта цифра сама по себе достаточно убедительно показывает, насколько изменились взгляды советских хирургов. Следствием возросшей активности явилось уменьшение количества осложнений и, в частности, при отморожениях IV степени, сокращение сроков лечения как оперированных, так и неоперированных больных (на 13,7 и 14,5% к продолжительности лечения в первый год войны). У 44,1% оперированных была произведена одна ампутация, у 35,3%— две ампутации и 20,6% были подвергнуты трем и более ампутациям. В сред- нем на одного оперированного больного приходится 1,7 оперативного вмешательства, не считая реампутации. При отморожениях III степени, осложнившихся остеомиэлитом, в половине случаев были произведены ампутации, что следует отнести к безусловным достижениям, так как до Великой Отечественной войны остеомиэлит при отморожениях III степени вообще не диагносциро- вался. При оценке сказанного следует все время иметь в виду, что в по- давляющем большинстве случаев речь идет об ампутации пальцев, стоп и отчасти кистей. В течение первого и второго года войны остеомиэлит при отмороже- ниях III степени был диагносцирован в 3,0%, на третьем году — в 5,3%, а в последний год — в 8,0%, что следует отнести за счет улучшения диа- гностики, а не увеличения частоты остеомиэлита. Из числа ампутаций по .поводу остеомиэлита при отморожениях III степени в 1/з случаев были .произведены ампутации с наложением швов. В 0,2% к числу отмороже- ний III степени были произведены также ампутации вследствие различ- ных осложнений (сепсис, гнойная и анаэробная инфекция и трофические расстройства).

Процент заживления первичным натяжением увеличивается парал- лельно нарастанию срока ампутации, но на четвертом месяце и позднее шестого месяца отмечается некоторое его снижение, что объясняется развитием к этому времени осложнений и среди них прежде всего хрони- ческого остеомиелита. Наличие осложнений вынуждает к операциям на более высоком уровне, что явно не в интересах больных. В то же время изучение данных карт углубленной характеристики подтверждает, что значительный процент высоких ампутаций был произведен в довольно поздние сроки и показаниями к ним служили в большинстве случаев те или иные осложнения. Помимо этого, поздние операции увеличивают об- щий срок лечения. На основании статистического анализа, а также наблюдений ряда хирургов можно полагать, что наиболее благоприятным моментом для ампутации является второй и начало третьего месяца после отморожения, если этому не препятствует состояние тканей на месте предполагаемого вмешательства. Качество хирургического лечения при отморожениях высоких сте- пеней в известной мере характеризует частота отсечений, произведенных по линии демаркации. Выше было указано, что это вмешательство не имеет ни теоретиче- ских, ни практических обоснований, дает совершенно неудовлетворитель- ные результаты, а потому не может быть рекомендовано. В первый год войны отсечения по линии демаркации составили 66,1% всех операций, снизившись в следующие годы до 45,2 и 36,9%. Умень- шение почти вдвое количества необоснованных вмешательств, наряду с увеличением процента операций, производимых с наложением швов, говорит о том, что рациональные методы хирургического лечения тяже- лых отморожений получили широкое признание. Среди больных, у которых отсечение производилось по линии демар- кации, на протяжении всей войны довольно устойчиво сохранялась сред- няя продолжительность лечения и процент лечившихся больше 6 меся- цев, а длительность послеоперационного периода даже несколько нара- стала. Как указано выше, 11,2% больных с отморожениями IV степени не были оперированы. Этот процент был максимальным в первый год войны, снизившись затем до 1,0—5,0. Среди больных, не подвергавшихся ампута- ции, большинство выбыло из лечебных учреждений, не закончив лечения. Весьма незначительная часть приходится на умерших. Только в 0,7 % к числу отморожений IV степени консервативное лечение привело к самопроизвольному отторжению некротических участков. В 2,0% после произведенной некрэктомии последующие ампутации не были предприняты до заживления культи, которое наступало через длительные сроки. О качестве оперативного лечения можно в известной степени судить по количеству произведенных реампутации. Опыт показал, что после отсечений по демаркационной линии, так те как и после самопроизволь- ного отторжения некротических участков, образующиеся культи отли- чались неполноценностью. Кожа на их поверхности обычно спаяна с подлежащими тканями и рубцово перерождена, имеются признаки тро- фических расстройств. Такие культи при нагрузке, ношении протезов и ортопедической обуви нередко изъязвлялись, что лишало больных возмож- ности пользоваться конечностью и требовало повторного вмешательства. Это снижение процента реампутации соответствовало как уменьше- нию общего количества отморожений по годам, так и снижению числа отморожений IV степени и, следовательно, процента операций. Однако по отношению к общему числу ампутаций нельзя отметить уменьшения частоты реампутации, составлявших около 20,0% во все годы войны, несмотря на значительное сокращение количества реампу- тации после операций с наложением швов. В первый год войны реампу- тации после операций с наложением швов составляли 19,4%, снизившись к концу войны до 9,8%, т. е. почти в два раза. Однако после ампутаций без наложения швов число их относительно увеличивалось, чем и объяс- няется отсутствие снижения частоты реампутации за все годы войны. За последние два года, по данным карт углубленной характеристики, не было отмечено ни одного случая реампутации после операций, произ- веденных с наложением швов и закончившихся первичным натяжением, тогда как за первый и второй год войны такие реампутации составляли 3,0% к числу соответствующих ампутаций. Отсутствие снижения и даже некоторое нарастание частоты реам- путации после операций без наложения швов не характеризует с отрица- тельной стороны качество оперативного лечения, поскольку, как это отме- чено выше, процент таких ампутаций на протяжении войны уменьшался. В то ?ке время возросшая требовательность к качеству послеампутацион- ных культей, необходимость обеспечения всех закончивших лечение протезами или ортопедической обувью заставляли хирургов шире ставить показания к реампутации. На фоне уменьшающегося на протяжении войны абсолютного количе- ства и процента отсечений по линии демаркации можно отметить нараста- ние процента реампутации после этих нерациональных вмешательств. Так, в первый год войны процент реампутации равнялся 19,8 к числу отсе- чений по линии демаркации, на второй год — 29,0, на третий год — 31,2 и на четвертый год — 33,3.

Некоторое уменьшен ие процента ампутаций с наложением швов, отмечаемое в последний год войны, можно объяснить быстрым продвиже- нием линии фронта и частой передислокацией лечебных учреждений зимой 1944/45 г., что несколько ограничивало возможность применения операций с наложением швов, поскольку такие операции требуют госпи- тализации больных на срок не менее 10 дней. Тем не менее и на четвертом году процент операций со швами, несмотря на относительное его сниже- ние, оставался более высоким, чем на втором году войны. Нужно отметить, что операции с наложением швов получили распро- странение преимущественно в тыловых госпиталях. Всего таких операций произведено 21,8% к числу всех ампу- 1 8 0 44 0Q 47 таций. В большинстве случаев они про- " '~~ ~ ' ~ изводились на 2—4-м месяце отморо- жения. К третьему году войны сред- ний срок, в который производились эти вмешательства, сократился почти на 25,0%. Средняя продолжительность лечения этой группы больных за всю войну сократилась на 13,0%, однако это не является пределом. Соответственно более широкому внедрению в практику операций с нало- жением швов увеличивалось количество больных, подвергшихся таким опера- циям и полностью закончивших лече- ние в течение 2 месяцев со дня отмо- рожения. Одновременно уменьшилось почти вдвое количество больных, под- вергшихся ампутации с наложением швов и закончивших лечение по исте- чении 6 месяцев. Так, из числа оперированных с наложением швов закончили лечение после 6 месяцев: в первый год войны 28,7%, на второй г о д - 2 6 , 9 % , натретий год — 16,9% и на четвертый год - 15,3%. Заживление операционной раны после ампутаций со швами первичным натяжением отмечено в 24,5% всех операций. В различные годы вой- ны этот процент колебался от 14,1 до 24,7. Приведенные цифры в 2—2'/з раза ниже литературных данных, опубликованных в отдельных работах. Тем не менее полученный результат нельзя признать неудовлетворитель- ным, так как при разработке историй болезни учитывались только слу- чаи полного заживления без нагноения хотя бы в области одного шва. Все остальные случаи, где было отмечено хотя бы частичное нагноение, отнесены к группе с заживлением вторичным натяжением. Средняя продолжительность пребывания в лечебных учреждениях больных, подвергшихся ампутации с наложением швов, закончившихся нагноением, лишь на 38,9% больше, чем больных с заживлением раны пер- вичным натяжением. Отсюда вытекает, что при частичном нагноении после- операционной раны все же достигается желательный результат в смысле сокращения сроков лечения. Следует отметить, что не во всех случаях ампутации с наложением швов производились с достаточным учетом показаний к ним. Безусловно имели место несколько преждевременные операции в период, когда вос- палительные явления на конечности еще не стихли. Это подтверждается изучением исходов тех оперативных вмешательств, которые произведены в первый месяц после отморожения. По данным карт углубленной характеристики, из нескольких десят- ков ампутаций с наложением швов, произведенных в первый месяц, подав- ляющее большинство их закончилось нагноением, а средний срок пре- бывания в лечебном учреждении оказался на 8 дней больше, чем у опери- рованных тем же способом на втором месяце после отморожения. Даше в тех немногих случаях, в которых заживление происходило первичным натяжением, средняя длительность послеоперационного периода была на 17 дней больше, чем у оперированных на втором месяце. При нагноении послеоперационной раны длительность послеоперационного периода пре- вышала длительность такового у оперированных на втором месяце па 34 дня. У оперированных на втором и в последующие месяцы после отморо- жения заживление первичным натяжением составило от 19,2 до 66,7%, а длительность послеоперационного периода прогрессивно сокращалась. Следует отметить, что не во всех случаях ампутации с наложением швов производились с достаточным учетом показаний к ним. Безусловно имели место несколько преждевременные операции в период, когда вос- палительные явления на конечности еще не стихли. Это подтверждается изучением исходов тех оперативных вмешательств, которые произведены в первый месяц после отморожения. По данным карт углубленной характеристики, из нескольких десят- ков ампутаций с наложением швов, произведенных в первый месяц, подав- ляющее большинство их закончилось нагноением, а средний срок пре- бывания в лечебном учреждении оказался на 8 дней больше, чем у опери- рованных тем же способом на втором месяце после отморожения. Даше в тех немногих случаях, в которых заживление происходило первичным натяжением, средняя длительность послеоперационного периода была на 17 дней больше, чем у оперированных на втором месяце. При нагноении послеоперационной раны длительность послеоперационного периода пре- вышала длительность такового у оперированных на втором месяце па 34 дня. У оперированных на втором и в последующие месяцы после отморо- жения заживление первичным натяжением составило от 19,2 до 66,7%, а длительность послеоперационного периода прогрессивно сокращалась. Откладывать оперативное вмешательство более чом на 2—3 месяца не следует. Это не может быть оправдано желанием сократить длитель- ность послеоперационного периода и уменьшить процент послеоперацион- ных нагноений.

На протяжении Великой Отечественной войны метод хирургической обработки получил большое распространение. При отморожениях IV сте- пени только 18,5% больных не подвергались хирургической обработке. Из числа хирургически обработанных 32,0% приходятся на обработку ранее 10 суток, т. е. на раннюю обработку. При отморожениях II и III степени хирургическая обработка произ- водилась в 58,2% к числу всех отморожений этих степеней. Этот процент следует признать вполне удовлетворительным, показывающим довольно высокую активность. Влажная гангрена при некрэктомии отмечалась в 4,9 % к числу случаев отморожений IV степени, подвергшихся некрэктомии, в то время как при отсутствии всякой обработки влажная гангрена встречалась в 11,4 %, при вскрытии пузырей — в 11,3%, при удалении пузырей — в 12,3% (рис. 112). Следовательно, влажная гангрена при отморожениях IV степени развивается одинаково часто как при отсутствии обработки, так и при ее неполноценности; в случае некрэктомии влажная гангрена наблюдается в 2'/з раза реже. При отморожениях IV степени, протекавших с лихорадочной темпе- ратурой, после хирургической обработки в ряде случаев отмечалось сни- жение температуры до нормы. Это снижение наблюдалось в 13,1% к числу соответствующих обработок после иекротомии, в 6,5% при удалении пузырей и только в 2,0% при простригании пузырей. При отморожениях III и IV степени, по данным карт углубленной характеристики, только в 32,0% хирургическая обработка была произведена в -срок до 10 дней; на это число обработок приходится 28,2% всех осложнений. В 68,0% обработка произведена после 10 суток с момента отморожения, и в этой группе осложнения наблюдались в 71,8%, что превышает процент осложнений при ранней обработке. При хирургической обработке, проводившейся с обезболиванием, осложнения при тех же степенях отморожения отмечены в 23,6% к числу всех хирургических обработок; при обработке, проведенной без обезболи- вания,— в 13,7%, т. е. в 1,8 раза реже. Этот факт следует поставить в связь в первую очередь со сроком хирургической обработки: среди обработок с обезболиванием только 1 2 , 1% произведено в первые 10 су- ток, при обработке же без обезболивания в этот срок произведено 32,6% всех вмеша- тельств. Следует принять во вни- мание также следующие обсто- ятельства. Поскольку применя- лось обезболивание, можно предполагать, что здесь имели место отморожения с массивны- ми поражениями, и обработка, повидимому, производилась не только в пределах . некротиче- ских тканей, но захватывала и часть живых тканей. Иными словами, весьма вероятно, что вмешательство производилось не дистальнее демаркационной зоны, а в ее пределах. Это обстоятельство могло повлиять на частоту осложнений, так как установлено, что отсечение по демаркационной линии часто сопровождается различными осложнениями. На основании изложенного нужно считать, что частота осложнений при отморожениях III и IV степени в значительной мере зависит от срока хирургической обработки. Проведение ее в ранний период создает более благоприятные условия для дальнейшего течения, чем проведение в позд- ние сроки, когда могут иметь место осложнения. Можно констатировать, что за время Великой Отечественной войны метод хирургической обработки получил широкое распространение, что сказалось на уменьшении числа осложнений и тяжести течения (влажная гангрена, лихорадочное состояние). В то же время следует отметить, что ранняя обработка все еще применялась не достаточно и значительное число отморожений обрабатывалось в поздние сроки, а часть их вовсе не подвер- галась обработке. К сожалению, нельзя считать, что терминология, принятая для обоз- начения манипуляций при хирургической обработке, получила такое же признание, какое получил сам метод. Изучение историй болезни показало, что значительная часть хирур- гов называет некрэктомией и даже некротомией ампутации, производимые по линии демаркации, а в отдельных случаях и выше этой линии. При изучении историй болезни и тех лечебных мероприятий, которым подвергался больной, эти «неточности» в записях учитывались и вносились соответствующие коррективы: произведенные вмешательства относились к тому или иному типу операций в зависимости от их характера, а не по ошибочным записям в историях болезни. В ряде статей (А. П. Дружинина и др.), опубликованных за годы войны, отмечалось ошибочное понимание авторами этих работ терминов, в содержание которых принято вкладывать . вполне определенные понятия. Процент оперированных к числу всех отморожений в 1941—1942 гг. составил 38,8, поднявшись на втором году войны до 46,7. На третьем и четвертом году войны этот процент упал ниже исходного уровня. Изме- нение процента оперированных не может, однако, в полной мере отражать хирургическую активность, поскольку тяжесть отморожений, наблюдав- лшхся на протяжении войны, также снижалась из года в год. Сопоставление по годам войны количества отморожений IV степени (на которые в основном приходятся операции) с числом оперированных и процента отморожений IV степени к числу случаев всех отморожений, по данным карт углубленной характеристики, показывает относительное уменьшение тяжести отморожений и возрастание хирургической актив- ности. Чтобы судить о качестве оперативного лечения, необходимо учиты- вать характер производимых ампутаций и в первую очередь ампутаций с наложением швов на культю. Ни?ке приводится отношение ампутаций с наложением швов к числу всех ампутаций при отморожениях по годам войны. Значительное увеличение количества ампутаций с нало?кением швов на протяжении трех лет войны свидетельствует о внедрении метода ради- кальных операций в практику лечебных учреждений.

Во время Великой Отечественной войны стало появляться значительное количество работ практических хирургов, посвященных лечению отморо- *жений. Однако некоторые авторы продолжали оставаться на старых, •консервативных позициях и об оперативном лечении даже не упоми- нали (Н. И. Панков, 1942; М. X. Гутиева, 1943; Д. Т. Прокопчук, 1944). Другие авторы, говоря об операциях, рекомендовали выжидать с ампутациями до появления ясной зоны демаркации (М. О. Фридланд, 1942) или даже до самопроизвольного отторжения, изредка ускоряя оттор- жение тканей с помощью ножа (В. Д. Бантов, 1941; В. А. Друлев, 1943). Наконец, ряд авторов, не получив удовлетворения от консерватив- ных методов лечения, рекомендовал некоторые хирургические вмешательства, имеющие целью сократить время лечения и в отдельных случаях улучшить исходы. Б. Н. Ходков (1944) советовал удалять пузыри и про- водить некротомию. Метода некротомий с последующим отсечением по де- маркационной линии придерживался Я. Б. Рывлин (1943). П. Е, Трофимов и Д. Г. Коваленко (1943) настаивали на удалении некротических участков в пределах здоровых тканей еще до выявления демаркации, т. е. возвра- щались к показавшему свою несостоятельность методу ранних первичных ампутаций. Поздние ампутации без швов на культю рекомендовал применять В. С Левит (1941), Е виде исключения допускавший наложение швов. М. С. Юсевич (1942) производил ампутацию в области живых тканей после образования ясной линии демаркаций, иногда зашивая операционную рану и получая при этом удовлетворявшие его с точки зрения пригодности к протезированию культи. А. Н. Дружинина в 1943 г. оставила отсечение по линии демаркации, практиковавшееся его раньше, и перешла, по ее выражению, к «радикальной некрэктомии», по существу производя ти- пичную ампутацию выше зоны демаркации с наложением редких швов. Большая часть хирургов с первых месяцев Великой Отечественной войны стала применять метод оперативного лечения, рекомендованный в официальных указаниях. В 1942 г. были опубликованы работы О. А. Ле- вина и А. Ф. Вербова, подтвердившие преимущества ранней обработки, сочетаемой с физиотерапией и дополняемой ранними ампутациями с нало- жением в показанных случаях швов. В том же году на фронтовой конфе- ренции в Архангельске в докладах В. И. Жарковой, Е. Е. Шимаковской, И. К. Птицътна и др. был обобщен опыт радикального лечения отморожений. За 1943—1945 гг. в советской печати опубликовано более 15 работ, суммировавших опыт ранних радикальных ампутаций с наложением швов, производимых после некротомий и некрэктомии. Распространение метода ранних радикальных операций привело к улучшению качества оперативного лечения в госпиталях Советской Армии, что нашло отражение в рассматриваемом нише материале. Однако это имело и обратные псследствия, так как некоторая, правда, незначи- тельная, часть хирургов стала производить слишком ранние ампутации, когда воспалительные изменения в периоде после согревания еще не под- верглись обратному развитию. Следствием этого в. некоторых случаях являлось бурное нагноение операционной раны, полное расхождение швов и развитие восходящего воспаления. В результате такого преждевременного вмешательства происходила задержка заживления раны, увеличивалась общая длительность лечения и возрастала частота осложнений. Г. А. Русанов и К. М. Живилова отме- чают, что срок заживления послеоперационной раны после ампутаций, произведенных от 10 до 30 дней после отморожений, составляет более 60 дней, сокращаясь до 34 суток после ампутаций в более поздние сроки. У оперированных в чрезмерно ранние сроки, т. е. до истечения одного месяца, более чем в 40,0% производились реампутации ввиду неполноцен- ности культей. У оперированных с 40-го до 60-го дня реампутации потре- бовались только в 11,0—15,0%. Аналогичные данные получены при анализе данных карт углублен- ной характеристики. Они еще раз подтверждают, что время ампутации определяется не сроком, протекшим со дня отморожения, а состоянием тканей, на которых производится оперативное вмешательство, и что ран- няя ампутация может способствовать сокращению сроков лечения и улуч- шению исходов только при тщательном выборе уровня ампутации с учетом состояния тканей и всех особенностей предстоящей операции. Изучение отчетных материалов эвакогоспиталей за различные годы Великой Отечественной войны показало, что рациональное оперативное лечение отморожений внедрялось в практику госпиталей постепенно и неодновременно.

При ампутациях на верхних конечностях, когда даже доли санти- метра имеют существенное значение для последующей функции, следует производить экономные ампутации, стараясь сохранить возможно больше тканей. Однако основное требование свободного покрытия костного опила мягкими тканями должно неуклонно соблюдаться. Игнорирование этого требования приводит к необходимости повторных вмешательств с целью исправления дефектов культи. На нижних конечностях, где сохранение тканей имеет почти такое же значение, предпочтительнее производить ампутацию в типичных местах. При этом приходится учитывать увеличение статической и динамической нагрузки на укороченную вследствие ампутации стопу; при неизбежности более высокой ампутации ее следует позаботиться о том, чтобы культя была образована за счет тканей, по возможности сохранивших свою жиз- неспособность и практически здоровых. Для нижних конечностей типич- ными являются вычленения в межфаланговых суставах, экзартикуляции отдельных пальцев стопы и всех вместе. При необходимости ампутиро- вать дистальпый отдел стоны перепиливание плюсневых костей предпо- чтительнее производить ближе к их основанию, так как при ампутации в дистальных отделах плюсны и сразу же выше головок этих костей остающиеся диафизы плюсневых костей склонны к веерообразному рас- хождению, что впоследствии вызывает деформацию культи с потерей ее опорности (М. С. Юсевич). Вычленение в лисфранковом суставе может служить примером типичной операции при отморожении стоп. Ампутации, производимые на уровне клиновидных, кубовидной и ладьевидной костей, дают менее полноценную культю, чем культя при вы- членении в лисфранковом суставе, но все же допускающую пользование конечностью в соответствующей ортопедической обуви. Вычленение в суставе Шопара дает функционально непригодную культю и поэтому не может быть рекомендовано. При более высоком уровне некроза, но при сохранении пяточной области возможно бывает произвести высокую кост- нопластическую операцию Пирогова. Если область .пятки не имеет пол- ноценного кожного покрова, измененного вследствие отморожения, то наиболее радикальной следует признать ампутацию голени, если только невозможна менее увечашая операция. Чрезлодышечные ампутации типа Сайма, по литературным данным, не получили распространения в Советском Союзе. ; Послеоперационному периоду и вопросам формирования и воспитан ния культи должно уделяться особое внимание. При всех ампутациях, произведенных с наложением швов на культю, необходимо обеспечить дренирование раны путем оставления на 1—2 су- ток в углах разреза стеклянных или резиновых дренажей. Любая культя после ампутации должна быть сразу же иммобили- зована. Для этой цели вполне достаточно наложения гипсовой лонгеты, охватывающей культю наподобие стремени сзади наперед, но полошенной таким образом, чтобы область операции не подвергалась сдавлению. Перед иммобилизацией конечности придают средыефизиологическое положение. Необходимо также произвести некоторую коррекцию, имея в виду опас- ность развития контрактур или конской стопы при высоких ампутациях стопы. Большое значение придается вопросам тренировки и воспитания культи в послеоперационном периоде. Описанная методика оперативного лечения была впервые применена во время войны с белофиннами. Наблюдению подверглось 45 больных с от- морошениями IV степени, у которых было произведено 142 ампутации (включая пальцы). Результаты лечения подробно описаны В. С. Гамовым. Более чем в 48,0% всех операций были наложены швы, в 62,8% полу чено заживление первичным натяжением. В группе больных, оперирован- ных с наложением швов, сроки заживления послеоперационной раны ока- зались в 4 раза меньше по сравнению с больными, у которых шов не на- кладывался. Средний срок заживления в этой группе, исчисляемый со дня отморожения, оказался на 23 дня меньше. Реампутации у больных, оперированных с наложением швов, произ- ведены только в 3,2%. В группе же больных без наложения швов в даль- нейшем потребовалось произвести реампутации в 40,0%. Опыт был распространен на ряд лечебных учреждений Ленинграда и затем обобщен и популяризирован на конференциях и совещаниях. Дальнейшее внедрение метода ранней обработки и радикальных оконча- тельных ампутаций при отморожениях IV степени осуществлялось в соот- ветствии с указаниями главного хирурга Советской Армии и его замест- ителей. Уже осенью 1941 г. в двух самых северных армиях были ор-гани- зованы отделения при госпиталях для легко раненых, а также фрон- товой госпиталь для лечения отморо^ещда; Параллельно вырабатывалась Нсистема профилактики и лечения отморожений в войсках и медицинских учреждениях войскового района. Наблюдения над контингентами больных с- отморожениями позволили уже в середине 1942 г. сделать необходимые обобщения, и в августе 1942 г. в Архангельске была проведена фронтовая конференция по вопросам от- морожения. Позднее в Москве была созвана всеармейская конференция, материалы к которой представили врачи Карельского фронта, специа- лизировавшиеся на лечении отморожений. На конференциях в Архан- гельске и Москве основные доклады были сделаны врачами Карель- ского фронта. Обобщенные наблюдения на Карельском фронте послужили основ- ными материалами для издания в конце 1942 г. «Указаний к предупрежде- нию и лечению отморошений» ГВСУ, хотя еще в июле 1941 г. в первом Издании «Указаний по военно-полевой хирургии)) были сформулированы наиболее важные положения и требования нового метода лечения отмо- рожений. На 2-м пленуме Госпитального совета Наркомздрава СССР вопрос -о лечении отморожений был подвергнут специальному обсуждению. В ре- зультате система лечения отморожений, принятая к этому времени в меди- цинских учреждениях Красной Армии, была распространена и на учреж- дения Наркомздрава СССР.