Вторым этапом оперативного лечения, логически вытекающим из принципа и техники ранней обработки при отморожениях IV степени, является ампутация, преследующая цель создания опорной или работоспособной культи. Естественно, что окончательная операция не может быть произведена непосредственно после ранней обработки, так как для подготовки культи к оперативному вмешательству требуется известный срок, в течение которого реактивные воспалительные явления в зоне обратимых дегене- ративных процессов в значительной мере ослабевают и состояние тканей культи приближается к нормальному. Ликвидация или уменьшение воспалительных явлений достигается систематическим применением физиотерапевтических процедур. Улучше- нию состояния раны и кожной поверхности вокруг нее способствуют пери- одически проводимые ванны с дезинфицирующими растворами, механи- ческое удаление с поверхности грануляций гнойных корок, скоплений шелушащегося эпидермиса, а также остатков поверхностных струпов на месте поврежденного эпидермиса. Необходимо добиваться излечения тре- щин, гнойничков и местных воспалительных процессов. По мере уменьшения воспалительных явлений и образования струпа на культе отпадает необходимость в энергичном высушивающем лечении, и на первый план выступают средства, способствующие росту и укрепле- нию грануляций. С этой целью используются как физиотерапевтические. так и медикаментозные средства и отчасти средства, ускоряющие отторже- ние и улучшающие кровоснабжение, к которым можно отнести воздей- ствие на симпатическую нервную систему. Момент для окончательной ампутации определяется не временем, протекшим со дня отморожения или хирургической обработки., а состоя- нием тканей, на которых намечено произвести операцию. Выбор уровня ампутации также имеет большое значение. При общем стремлении опери- ровать как можно ближе к демаркационной линии приходится все же учи- тывать, что чем ближе к зоне демаркации, тем больше изменены ткани, тем более выражены в них воспалительные и дегенеративные процессы (зона необратимых дегенеративных процессов) и тем хуже условия для заживления операционной раны. Необходимо, кроме того, учитывать состояние кровоснабжения и изменения со стороны костной системы. Поэтому перед операцией совер- шенно необходима оценка функции кровеносных сосудов и рентгенологи- ческое исследование. В большинстве случаев оказывается возможным производить ампу- тации на таком уровне, чтобы операционный разрез проходил через со- хранившую свое нормальное строение кожу, не имеющую грубых Рубцовых изменений и выраженных воспалительных явлений. При этом опил костей должен свободно, без натяжения, прикрываться мягкими тканями. Тре- бование последующего протезирования заставляет учитывать расположе- ние линии швов с тем, чтобы образующийся впоследствии рубец не прихо- дился на опорную поверхность культи. В случаях, когда ранняя обработка не была своевременно произведена и развились восходящие дегенеративно-воспалительные осложнения, уро- вень ампутаций нередко приходится повышать, а иногда и вовсе отказы- ваться от наложения швов на культю ввиду упорно держащихся воспали- тельных процессов и опасности вспышки инфекции. Обычно же при отсутствии выраженных воспалительных явлений, при наличии струпа на культе- или здоровых на вид грануляций', при от- сутствии очаговых воспалительно-дегенеративных изменений со стороны костей, при общем удовлетворительном состоянии больного и картине крови, приближающейся к норме, можно производить ампутацию со швами и даже костнопластические операции типа Пироговд и Вира. При определении предполагаемого уровня ампутации всегда учиты- вают не только состояние тканей, но и требования, предъявляемые к культе, имея в виду ее опорность или работоспособность.

Воспалительный процесс в зоне обратимых дегенеративных процессов постепенно уменьшается, общее состояние больного улучшается, темпе- ратура становится нормальной и по истечении 1—3 недель при отмороже- ниях IV степени состояние тканей культи также постепенно приближается к норме; ото позволяет в подавляющем большинстве случаев произвести окончательную ампутацию без риска вызвать инфекцию. Это обстоятельство дает основание накладывать на рану после ампутации первичные швы. Последовательное проведение описанных мероприятий значительно сокращает сроки лечения и, как показали дальнейшие наблюдения, избавляет больных от многочисленных вторичных осложнений. Эти осложнения, как правило, носят восходящий характер, и развитие их в свою очередь может затянуть лечение и вынудить к ампутации на более высоком уровне, чем это диктовалось уровнем омертвения конечности. К началу Великой Отечественной войны было опубликовано несколько работ (Т. Я. Арьев, В. С. Гамов и др.), показавших преимущества метода ранней хирургической обработки. Идея ранней хирургической активности получила признание со сто- роны многих хирургов нашей страны, что сказалось, в частности, на внед- рении в госпитальную практику метода хирургической обработки при отморожениях. Однако по сравнению с методом активной хирургической обработки ранений, проверенным на практике во время войны с белофин- нами 1939—1940 гг., обработка при отморожениях внедрялась значительно медленнее, и потребовалось больше усилий для того, чтобы она заняла подобающее ей место. В первые годы Великой Отечественной войны больные с отмороже- ниями поступали иногда в эвакогоспитали на 7—10-е сутки и позднее. Пострадавшие участки конечности к этому времени оказывались покры- тыми плотными «панцырями», образовавшимися из мумифицировавшихся поверхностных тканей. Позднее поступление больных с отморожениями, не подвергшихся обработке, было связано отчасти с недостаточным зна- комством "врачей передовых этапов с методом ранней обработки, отчасти с большой перегруженностью их ранеными, нуждающимися в более сроч- ной помощи по сравнению с отморожениями. Вследствие этого характер обработки, производимой на последующих •этапах, уже несколько видоизменялся, так как нередко оказывалось прак- тически невозможным произвести не только отсечение мумифицировав- шихся тканей, но даже простые разрезы их без опасности повредить зону хорошо развившихся грануляций. Тем не менее и в этих случаях часто удавалось рассечением тканей, удалением корок способствовать более быстрому высушиванию глубоких участков, покрытых некротическими ссохшимися тканями, уменьшить всасывание и интоксикацию и тем до- стигнуть ослабления или полной ликвидации воспалительных явлений в зоне выше демаркации. В конечном итоге это способствовало подготовке конечности к более ранней ампутации и уменьшало опасность ослож- нений. В дальнейшем изложении, оценивая качество хирургической помощи при лечении отморожений, но не всегда имея возможность учесть срок произведенной обработки, речь будет итти не о ранней обработке, а об обработке вообще.

Зимой 1939/40 г, в клинике госпитальной хирургии Военно- медицинской академии им. С. М. Кирова был разработан метод оператив- ного лечения отморожений, вытекающий из рассмотренных выше теоре- тических работ кафедры, получивший в последующие годы широкое рас- пространение и рекомендованный в официальных указаниях и наставле- ниях. Этот метод предусматривает комплексное лечение, включающее различные медикаментозные и физиотерапевтические мероприятия. По существу с о в р е м е н н о е о п е р а т и в н о е л е ч е н и е о т м о р о ж е н и й с л а г а е т с я из д в у х в и д о в вме- ш а т е л ь с т в , о т д е л е н н ы х д р у г от д р у г а н е к о т о - р ы м п р о м е ж у т к о м в р е м е н и . ? Р а н н я я х и р у р г и ч е с к а я о б р а б о т к а отморо- ж е н и й. Первое вмещательство включает комплекс мероприятий, извест- ных под названием ранней обработки. Заключается она в удалении пузы- рей, проведении разрезов и отсечении омертвевших частей. Ранняя обработка должна производиться, как только с несомненно- стью определится необратимость некротических изменений, выявится омертвение отдельных участков, даже до появления выраженной демарка- ционной линии. Практика показала, что через 5—6 дней с момента отморожения можно без труда определить границы омертвения. Признаком наступившего омертвения является отсутствие болевой и температурной чувствительности, а также кровотечения при уколах и разрезах. В сомнительных случаях можно прибегать к помощи кожного термометра, о чем говорилось выше. При этом следует иметь в виду, во- первых, что некрозу часто подвергаются только поверхностно располо- женные ткани и, во-вторых, что, вследствие спастического состояния сосу- дов, в первый момент после укола или разреза кровотечения может и не быть. Учитывая это, при ранней обработке следует соблюдать определен- ную последовательность действия, рассечение производить послойно, выжидая несколько минут перед проведением разрезов более глубоких тканей. При некотором опыте опасность провести разрезы через живые ткани минимальна. Поскольку все вмешательства осуществляются на мертвых тканях, никакого обезболивания не требуется. Это позволяет контролировать правильность проводимых вмешательств. Следует только учитывать, что анатомическая целость сухожильного аппарата в этот период не нарушена и мышцами, расположенными вне зоны некроза. сухожилий. В соответствии с существом производимых манипуляций рас- сечение некротических тканей принято называть некротомией, а их удале- ние — иекрэктомией. При правильной обработке все вмешательства ограничиваются пре- делами омертвевших тканей и не должны захватывать зону образовав- шейся или образующейся демаркации. Некрэктомия производится при наличии омертвения, захватывающего по крайней мере целиком ногтевую фалангу какого-либо пальца. При рас- пространении некроза более проксимально разрезы делаются на всем протяжении несомненно омертвевших тканей. В случае уверенности в том, что рассечение произведено в пределах зоны омертвения, предпринимают вычленение в ближайших к живым тканям суставах с таким расчетом, чтобы на образуемой культе остался слой некротических тканей, не пре- вышающий 0,5—1 см толщины. При некрэктомии не рекомендуется прибегать к перепиливанию или перекусыванию костей во избежание вскрытия костномозговой полости, что может способствовать ее инфицированию и распространению инфекции вверх по кости. Совершенно понятно, что ранняя обработка производится с соблюде- нием всех правил асептики. Ввиду того что ранняя обработка может быть предпринята до ясного формирования демаркационной зоны, при очередном осмотре больного нередко оказывается, что верхняя (проксимальная) граница разрезов после некротомии не доходит до демаркационной зоны, если она к этому моменту ясно обозначилась. В таких случаях рекомендуется повторная обработка. Если некрэктомия не была раньше произведена или вычлене- ния были сделаны на низком уровне, то при наличии показаний следует увеличить разрезы и произвести вычленение (некрэктомию) в пределах, определяемых уровнем распространения некроза. Таким образом, в ряде случаев ранняя обработка может быть дву- и трехмоментной. Отдельные ее элементы, удаление пузырей, раз- резы и вычленения, производятся последовательно, будучи разделены во времени. Правильно осуществленная ранняя обработка способствует мумифи- кации, резко уменьшает всасывание из некротических тканей, еще не отгра- ниченных зоной демаркации, и уменьшает связанную с этим опасность интоксикации организма. Тем самым создаются неблагоприятные условия для развития инфекции и для проявления воспалительно-дегенеративных восходящих осложнений. На протяжении первых 1—2 суток после обработки накладывают спиртовые повязки, способствующие высушиванию, и конечности придают возвышенное положение. В дальнейшем при наличии соответствующих условий переходят к открытому лечению или к систематическому приме- нению физиотерапевтических средств, усиливающих мумификацию и в ряде случаев успокаивающих боли. В результате произведенной ранней обработки и последующего высу- шивающего лечения некротические участки мягких тканей, оставшиеся неудаленными. при обработке, ссыхаются и превращаются в струп, под которым развиваются грануляции. Иногда этот струп полностью покры- вает культю, и грануляции остаются под ним, не выступая наружу. В других случаях кусочки струпа отторгаются, обнажая грануляции.

Метод отсечений на первый взгляд представляется мало травматич- яым и сулящим быстрое излечение. Действительно, отсечение произво- дится в том месте, где мягкие ткани уже отграничены грануляциями от зоны некроза и где кости в известной мере подверглись резорбции. По- этому такие вмешательства не требуют много времени; обычно в этих слу- чаях ограничиваются кратковременным эфирным или хлорэтиловым оглу- шением. Рассечение тканей не сопровождается значительным кровотече- нием, и необходимость в перевязке сосудов отсутствует. Однако на самом деле эти преимущества лишь кажущиеся. Как непосредственные резуль- таты, так и конечный исход получаются далеко не удовлетворительными ввиду того, что оперативное вмешательство производится в зоне с резко нарушенной трофикой тканей. Наблюдения, относящиеся к 1940 г. и более позднему времени, пока-' зали, что это вмешательство не проходит бесследно для больного. Обычно отмечается повышение температуры на протя?кении 1—2 дней после опе- рации, иногда удерживающееся в течение многих суток, что следует объяс- нить нарушением грануляционного вала и усилением вследствие этого интоксикации. В одном из госпиталей в 1943 г. на 52 отсечения по линии демаркации наблюдалось 3 случая тяжелой интоксикации, в 3 случаях развился сеп- сис. У 16 больных отмечено резкое повышение температуры, бывшей до этого нормальной или субфебрильной, и развитие различных восходящих осложнений, в числе которых отмечены лимфангоиты, остеомиэлиты, флег- моны и др. Из 12 больных, которым было произведено отсечение по линии демар- кации (1940), только у двух раны зажили тонким, спаянным с костями рубцом в среднем на 117-й день после отморожения. В 5 случаях больные были эвакуированы с незажившими ранами, в среднем на 207-е сутки после отморожения. В 5 случаях были произведены реампутации. Н. Ф. Рупасов отмечает, что в 29,0% отморожений IV степени, лечен- ных методом отсечения по линии демаркации, в дальнейшем потребовалось произвести реампутации. Из 682 человек с культями после отморожения, леченных указан- ным способом, по сообщению Я. М. Лурье, более 40,0% было снабжено протезами лишь по истечении 5 месяцев после отморожения, ввиду наличия различных дефектов культей, требовавших дополнительного лечения. А. Д. Постнов и Р. М. Рыскин констатировали у 60,0% больных после отморожения наличие грануляций с гнойными выделениями на культях (курортный стационар). Д. А. Новожилов наблюдал у х/з курортных боль- ных свищи и трофические язвы. Приведенная характеристика вмешательства по типу отсечения по демаркационной линии показывает, что этот вид операции нерационален, сопровождается значительным количеством осложнений, недостаточно сокращает сроки лечения по сравнению с консервативным лечением и не дает стойкого излечения. Главное же заключается в том, что отсе- чение по линии демаркации не является окончательной операцией. Опыт Великой Отечественной войны (см. ниже) позволяет со всей ка- тегоричностью высказаться против метода отсечений по линии демар- кации, как научно не обоснованного и не дающего положительных результатов. Во время войны с белофиннами некоторые хирурги, не удовлетворен- ные результатом консервативного лечения, стали производить типичные ампутации конечностей не только при развитии осло?кнений и угрозе жизни больного, но и с целью сократить срок лечения и уменьшить опасность осложнений. Под руководством Ф. Д. Богданова в госпиталях глубокого тыла О. Н. Бычковой и Я. А. Нафтольевым производились ампутаций выше демаркационной линии без наложения швов на рану. На 191 случай отмо- рожений IV степени А. И. Куликова сообщает о 9 ампутациях пальцев и дистальных отделов стопы. М. С. Юсевич и его сотрудники произвели несколько десятков ампу- таций выше границы демаркации и в ряде случаев получили заживление с хорошими подвижными рубцами, не препятствующими протезированию. В других случаях по истечении б—7 месяцев не удалось достигнуть за- живления раны.

Общая тактика зарубежных хирургов может быть сведена к выжида- нию отторжения некротических тканей; лишь при затянувшемся процессе отторжения некоторые из них допускают более ранние ампутации с целыа ускорить формирование культи и добиться ее полноценности. Другие авторы продолжают оставаться на строго консервативных позициях, применяя оперативные вмешательства только с целью исправления куль- тей после самоотторжения. Война с белофиннами привлекла внимание советских хирургов к во- просам лечения отморожений. Однако господствовавшие в этой области консервативные взгляды и недостаточность практического опыта сказа- лись на хирургической тактике при лечении высоких степеней отморо- жения. Большинство хирургов продолжало придерживаться консерватив- ных методов лечения. Я. М. Лурье указывает, что среди хирургов господ- ствовало выжидательно-консервативное направление, или что «почти все больные лечились консервативно до точного определения демаркаци- онной линии, на уровне которой отсекались нежизнеспособные части стопы». Сроки лечения отморожений IV степени, приводимые в работах А. Ф. Луканова, О. Н. Бычковой, Я. А. Нафтольева и др., основанные на наблюдениях, относящихся к войне с белофиннами, в ряде случаев превышали 120—150 дней. Следует учесть, что указанные сроки относи- лись только к больным, закончившим лечение. Вследствие неполноценности культей, образующихся при консерва- тивных методах лечения, частого развития остеомиэлита, трофических язв и других расстройств, часть больных повторно поступала в лечебные учреждения (А. И. Куликова и др., 1940). Это шло вразрез с положениями советской медицины, требовавшими окончательного излечения в короткие сроки и возвращения к созидательному труду лиц, получивших повреж- дения на войне и не могущих продолжать военную службу. Неудовлетворительность исходов и длительность лечения побудили к пересмотру старых взглядов. Отдельные хирурги становились на путь более активного вмешательства при отморожениях IV степени, но, вслед- ствие отсутствия достаточного опыта по лечению отморожений, выбор уровня и срока операций в ряде случаев оказывался неудачным. Ампута- ция иногда производилась до ликвидации острых воспалительных явле- ний, что часто отражалось на общем состоянии больных и не могло спо- собствовать ускорению заживления. В других случаях производились отсечения по линии демаркации, что также нередко вызывало развитие осложнений, затягивало лечение и не могло способствовать формированию культи. Отсечение по линии демаркации как метод оперативного лечения отморожений получил довольно значительное рзспространение. На мате- риале О. Н. Бычковой и Я. А. Нафтольева отсечения по линии демар- кации составили 2/3 всех оперированных случаев. На 191 случай отморожений IV степени А. И, Куликова произвела 94 отсечения по линии демаркации и несколько выше ее.

Отморожения, сопровождающиеся гангреной большего или меньшего сегмента конечности, по современной классификации относимые к IV сте- пени, с давних пор являлись объектом хирургического лечения.. В XIX столетии и раньше большинство хирургов придерживалось мнения о необходимости ранней ампутации конечностей, особенно при отморожениях военного времени. Для этого имелись достаточно веские основания, поскольку значительная часть отморожений протекала по типу влажной гангрены с развитием септических осложнений и давала высокую летальность. Во французской армии в войну 1854—1855 гг. более 20,0 % всех постра- давших от холода умерло вследствие осложнений. Во время войны 1870—1871 гг. только в одной больнице умерло 200 человек от послед- ствий отморожений. Брежневский в русско-турецкую войну 1877—1878 гг. отметил 52 летальных исхода на 800 отморожений (6,5%). По мере внедрения в хирургическую практику методов асептики и антисептики сокращалось число осложнений при тяжелых отморожениях и уменьшалась летальность. Уже к концу прошлого столетия отдельные хирурги высказывались в пользу консервативного лечения, рекомендуя избегать ранних ампута- ций и выжидать появления ясной линии демаркации. Некоторые авторы рекомендовали вовсе воздерживаться от ампутации, выжидая отторжения некротических тканей. Тем не менее в начале первой мировой войны 1914—1918 гг., как и в предшествовавшие ей войны (1904—1905 гг., 1912—1913 гг.), ранние ампутации при отморожениях применялись весьма широко. В. В, Гориневская отмечает, что незнакомство с «консервативным методом лечения отморожений привело к тому, что опытные врачи широко применяли первичную ампутацию при отморожениях конечностей, в ре- зультате — большое количество инвалидов с ампутациями двух, трех, а иногда и четырех конечностей». Неудовлетворительные исходы при ранних ампутациях, большое число нагноений, флегмон и других осложнений, с одной стороны, и отно- сительно благоприятное течение с незначительным числом осложнений при консервативном лечении — с другой, способствовали пересмотру взглядов на лечение отморожений. Начиная с 1915 г., в печати появляется значительное число работ, пропагандирующих применение консервативных методов лечения отмо- роженных участков. Подавляющее большинство французских и немецких авторов выска- зывалось за консервативные методы лечения отморожений. В результате опубликования их работ не только сократилось число ранних ампутаций, но и резко снизилась хирургическая активность при лечении отморожений. Во французской армии, по данным Жакоба (Jacob), число ампутаций при траншейной стопе, составлявшее в январе — апреле 1914 г. 1,4% к числу всех поражений, сократилось до 0,79% в декабре 1917 г. и в январе 1918 г. : Такое же уменьшение числа ампутаций было отмечено в немецкой армии. Таким образом, большинство хирургов придерживалось консерва- тивных методов лечения, выжидая самопроизвольного отторжения некро- тических участков. Следует, однако, указать, что строго консервативное лечение сопровождалось не только длительной задержкой больных в ле- чебном учреждении, но в ряде случаев отмечалось развитие восходящих воспалительных осложнений в виде флегмон, флебитов и нередко тяжелой нарастающей интоксикации. В результате консервативного лечения раз- вивались неполноценные культи с рубцами, спаянными с подлежащими тканями, легко изъязвлявшимися. Нередко наблюдалось образование трофических язв. Такое положение не могло удовлетворить ни хирургов, ни больных и послужило стимулом к проявлению большей активности в лечении отморожений. Однако эта активность в большинстве случаев ограничивалась меро- приятиями, способствующими более быстрой мумификации некротических тканей и их отторжению. С этой целью применялись различные методы физиотерапии и медикаментозные препараты. Большую активность проявили лишь немногие хирурги; ими удаля- лись некротические участки, иногда по линии демаркации, иногда в пре- делах некроза в ближайшем к линии демаркации суставе, иногда про- ксимальнее линии демаркации. В отдельных случаях проводились разрезы на всю глубину некроза с целью вызвать ускорение мумификации. Однако эти оперативные вмешательства не имели того характера, который был затем разработан и принят в Советской Армии как некрэк- томия. В послевоенное время несколько работ было посвящено пластике культей, образующихся в результате отморожения, что свидетельствует о неудовлетворительности исходов при консервативном лечении отмороже- ний. Среди этих работ заслуживает внимания сообщение Н. Н. Петрова о 12 случаях пластики кожным лоскутом при незаживших язвах стопы после отморожения. Гражданская война в Испании (1936—1938), во время которой было не малое число отморожений, не внесла ничего нового в методы опера- тивного лечения отморожений, если не считать вмешательств на симпа- тической нервной системе. В целом по вопросу лечения отморожений, несмотря на отдельные попытки проводить активное лечение, вплоть до второй мировой войны продолжали господствовать консервативные взгляды. В Советском Союзе в середине 30-х годов проблема отморожений была . подвергнута школой С. С. Гирголава коренному .пересмотру и комплексному изучению.В связи с новыми взглядами на сущность процессов при отморожении были пересмотрены и вопросы лечения. В результате практической работы в этой области, что совпало с войной с белофиннами (1939—1940), был выработан и научно обоснован новый метод лечения отморожений. Усиление интереса к лечению отморожений можно отметить и в капи- талистических странах, что связано с началом второй мировой войны и появлением значительного числа отморожений. Однако в области опера- тивного лечения нельзя отметить какого-либо прогресса, кроме довольно широкого применения операций на симпатической нервной системе.

Во время Великой Отечественной войны, а затем и в послевоенные годы использовались также природные лечебные факторы в виде курорт- ного лечения главным образом последствий отморожения. Применялись газовые воды, грязелечение, гелиотерапия, климатотерапия, нафталан. Первая ПОПЫТЕШ лечения естественными сероводородными водами отмо- рожений относится еще к 1940 г. (А. Г. Першин). А. Г. Першин наблюдал 50 больных с отморожениями, полученными во время войны с бело- финнами. Наиболее эффективные результаты были достигнуты при вяло гранулирующих поверхностях. В этих случаях применялась комбиниро- ванная терапия: мацестинокие ванны, солнцелечение, диэта, богатая витамином С и кальцием. Автор подчеркивает, что мацестинские ванны оказывают болеутоляющее действие и улучшают пульсацию артерий стопы. Анализ динамики вазомоторных расстройств позволил автору предположить, что лечение мацестинскими сероводородными водами спо- собствует предотвращению эндартериита. Имеются наблюдения, что полезное действие при отморожении ока- зывали железно во дские углекисло-гидро-карбонатно-сульфатно-натриево- кальциевые воды (И. А. Валединский, В. А. Друлева). В. А. Друлева про- водила лечение 100 больных ваннами железноводских источников. Боль- шинство больных страдало отморожениями III и IV степени. 79 больных подвергались раннему лечению — на 8—10-й день после отморожения. Длительность лечения больных, страдавших отморожением III степени, равнялась 3—4 неделям и в некоторых случаях 5—6. При IV степени •отморожения через 2—3 дня после ампутации той или иной части пора- J женной конечности (48 случаев) назначалось лечение ваннами. Зажив- Ч ление раневой поверхности протекало без осложнений {31 случай). Отмечено также благоприятное влияние газовых вод «еосентукский нарзан», примененных в 88 случаях отморожения III степени (А. С. Виш- невский). Ванны из ессентукского нарзана в сочетании с лечебной физ- культурой и общеукрепляющими мероприятиями оказались у этих боль- ных весьма эффективными. Для лечения отморожений были использованы курорты всесоюзного значения, в том числе и грязевые — Саки, Евпатория —; Майнаки. В. А. Штурм наблюдал 188 случаев отморожений, из них в 71 случае имело место ранение и отморожение. Автор склонен к применению грязевых ванн умеренной температуры. Высокие температуры, по его наблюдениям, не только не оказывали благоприятного влияния на заживление изъяз- вленных культей, но вызывали увеличение изъязвления и в ряде случаев рецидивы после заживления. В. Г. Дик на основании опыта лечения отморожений грязью на Кав- казских минеральных водах также считает целесообразным применение пониженных температур при лечении последствий отморожений. Им же разработан метод грязевых компрессов для лечения отморожений. В. А. Штурм и В. Г. Дик объясняют необходимость применения уме- ренных раздражений термического порядка наличием альтеративных и трофических изменений при последствиях отморожений. По Вишневскому, лечение открытым способом с применением ванн из ессентукского нарзана и комплексной курортной терапии дает прекрасный результат как анатомического, так и функционального порядка. Благоприятное воздействие мацестинских ванн на регенеративный процесс можно объяснить улучшением состояния периферического крово- обращения и тканевого обмена. Известную роль, возможно, играют актив- ные гистаминоподобные вещества, освобождающиеся в коже. Положитель- ные результаты применения сероводородных мацестинских вод можно также объяснить стимулированием тканевого дыхания сероводородом. Весьма сильное влияние мацестинских сероводородных вод на регене- ративный процесс отмечает И. А. Валединский, С. С. Гирголав и его школа. К. М. Быков, Г. Л. Френкель и др. обращают внимание на то, что местная гипотермия, патологическое состояние кровообращения и обмена дисталь- ных частей организма влекут за собой ряд последствий для всего организма и в первую очередь для противоположной конечности. Это положение приобретает существенное значение при лечении отморошений физиче- скими факторами. Совершенно очевидной стала необходимость применять физиотерапевтические мероприятия не только в качестве местных процедур на пораженные конечности, но и в порядке внеочагового и общего воздей- ствия. По этому пути, как следует из вышеизложенного, осуществлялась во время Великой Отечественной войны физио-бальнеотерапия отморожений. Полученные положительные результаты свидетельствуют о правильности этого сложного лечебного процесса, предшествующего и завершающего обычно, оперативное вмешательство. В связи с тем, что реактивные явления со стороны отмороженных тканей обнаруживаются немедленно после согревания с помощью пере- движных физиотерапевтических установок, представилось возможным Тим, где позволяла военная обстановка, обеспечить раннее применение перечисленных методов физиотерапии отморожений. При этом устанавли- вались диференцированные показания для каждого метода в отдельности и для сочетания их между собой в общем комплексе физиотерапевтиче- ского и хирургического лечения отморожений. О б щ и е м е т о д ы л е ч е н и я . Общее лечение при отмороже- нии преследует цель скорейшего восстановления сил организма и подня- тия его регенеративных способностей. Проводится оно с первых дней отмо- рожения. В последнее время значительное внимание уделяется витамин- ному балансу организма и с этой целью назначается соответствующее литание. Общие заболевания, связанные с охлаждением и нередко сопутствую- щие отморожениям, лечат но общим правилам, так же как и осложне- ния, которые могут возникать в течении отморожений. Лечение осложне- ний осуществляют в зависимости от характера их, учитывая склонность большинства осложнений к вялому течению.

Из методов электротерапии находит применение электрофорез ново- каина и дионина с целью как болеутоления, так и стимулирования крово- обращения. Противовоспалительное действие оказывает применение электриче- ского поля УВЧ. Сначала боли ослабевают или исчезают лишь во время сеанса либо отсутствуют еще в течение некоторого времени после него,, но затем светлые промежутки удлиняются и у громадного числа больных через 5—6 сеансов боли полностью прекращаются. Во всех без исключе- ния случаях наступает очень быстрое снижение отека. Электрическое поле УВЧ применяют также местно на очаги поражения, захватывая неболь- шой участок окружающих здоровых тканей, а также на соответствующие рефлексогенные зоны. Опытным путем установлена целесообразность соче- тания местного воздействия поля УВЧ с последующим ультрафиолетовым облучением, С целью болеутоления и главным образом стимулирования кровообра- щения применяется диатермия по продольной и поперечной методике. Подлежат прогреванию более проксимальные части конечности. Применяемые методы физиотерапии нередко позволяют от сеанса к сеансу наблюдать благоприятное влияние на основные симптомы отморожения, что находит отра?кение и в капилляроскопической картине. При этом проясняется фон полей зрения, укрупняются и более правильно рас- полагаются сосудистые петли, исчезают аневризматические выпячивания и более ясно контурируются петли, что является признаком исчезновения отека; это происходит наряду с изменением темпа, характера и ритма тока крови. Согласно Е. А. Захаровой, патологическое состояние сосудов, однако, полностью не проходит, несмотря на клиническое выздоров- ление . При отморожении III степени, как известно, повреждается вся толща котки, подкожной клетчатки и других мягких тканей. Некротические ткани покрыты пузырями, имеется обнаженная гранулирующая поверхность. Задача физиотерапевтического воздействия также состоит в ликвидации болей, ускорении отторжения омертвевших тканей с образованием демар- кационной линии, усилении и ускорении развития грануляционной ткани и предотвращении развития инфекции. При отморожениях III и IV степени среди физиотерапевтических ме- тодов первое место также занимает электрическое поле УВЧ. После первых облучений боль и отек обычно пропадают. Дальнейшей задачей является освобождение организма от очагов некроза. Применением электрического поля УВЧ подготовляется, таким образом, почва для хирургического вмешательства. Олиготермические дозы стимулируют рост и развитие молодой грануляционной ткани. Развитие грануляционной ткани активизируется также путем ультра- фиолетового облучения. Интенсивность облучения не должна превышать 2—3 биодоз местно, а внеочагово на рефлексогенные зоны или на другие неповрежденные поверхности тела — 3—G биодоз с интервалами в 4—5 дней. Стимулируют развитие грануляционной ткани и другие простейшие методы светолечения, в частности, инфракрасное облучение. При вялых грануляциях и недостаточной эпителизации рекомендуется применять парафиновые апликации на 12—24 часа (Обрант). В целях борьбы с туго- подвижностью суставов большое значение приобретают методы лечебной физкультуры. При отморожениях IV степени физиотерапевтические процедуры обычно назначают в виде электрического поля УВЧ в течение 3—5 дней и после 'произведенной некротомии и некрэктомии. После удаления некротических участков показаны массивные дозы ультрафиолетового облучения. Когда процесс переходит в стадию гранулирования, вновь рекомендуется при- менение поля УВЧ и гипоэритемные дозы ультрафиолетового облучения. При применении поля УВЧ быстрее происходит мумификация и образова- ние демаркационной линии. Гнойно-септические осложнения, выявляющиеся в период приме- 'нения физиотерапии, требуют срочных хирургических вмешательств, после которых при наличии соответствующих показаний вновь продолжают фи- 'зические методы лечения. Лечение культей, образовавшихся после неправильно леченного от- •морожения, протекает успешно при комбинированном применении ультра- фиолетового облучения с электрическим полем УВЧ. По данным И. И. Левина, Е. А. Захаровой и др., серые, покрытые гнойным налетом "грануляции под влиянием -массивных доз ультрафиолетовых лучей (300—800 ультрафиолетовых единиц) совершенно изменяли свой вид, становились розовыми, уменьшался рост грибовидных грануляций. При явлениях резко выраженного отека и болей у больных с культями после отморожения авторы применяли поперечно поле УВЧ в течение 10 минут при зазоре 1—2 см и мощностью до 3 W. Через 4—5 сеансов клиническая картина значительно изменялась. При достаточной дозировке через 2—5 сеансов происходит очищение инфицированных язв, после 3—5 сеансов исчезает отечность, и наступает заживление. После окончания формирования демаркационной зоны и наступления мумификации рекомендуется внеочаговое облучение массивными дозами ультрафиолетовых лучей — 100—1 000 ультрафиолетовых единиц по Заль- киндсону. Целесообразность последовательного комбинированного лечения от- морожений полем УВЧ и ультрафиолетовым облучением подтверждают и другие авторы. При такой комбинированной терапии отмечается быстрая ликвидация отечности, переход влажной гангрены в сухую, ускорение эпителизации и рубцевания. Чередование этих методов вызвано следующими соображе- ниями. Вначале каждый фактор дает благоприятный эффект, а затем этот эффект снижается или исчезает вовсе, видимо, вследствие наступившего привыкания тканей к серии однообразных раздражений. Опыт лечения отморожений показал, таким образом, что смена раздражителей является более целесообразной, нежели длительное использование одного и того же метода. Положительные результаты лечения отморожений I и II степени при комбинированном применении электрического поля УВЧ и эритемных доз ультрафиолетовых лучей наблюдали Королев и Рокитанский. Опыт проведения функциональной терапии в госпиталях путем соче- тания методов физиотерапии и лечебной гимнастики показал целесообраз- ность такого сочетания. Из вышесказанного следует, что при лечении отморожений положи- тельные результаты могут быть достигнуты с помощью как отдельных ме- тодов физиотерапии, так и их комбинации.

Чем раньше применены физические методы лечения, том благоприятнее течение при всех четырех степенях отморожения. Выбор метода и доза зависят от тяжести и распространенности пато- логических изменений. При отморожениях I степени физиотерапевтиче- ские методы применяются с целью уменьшения болей и борьбы с дисто- пией сосудистой стенки, повышенной проницаемостью ее и стазами. При отморожениях I степени макроскопически некроз тканей отсут- ствует, микроскопически наблюдаются выраженные расстройства тонуса сосудистой стенки и циркуляции. Капилляроскопически наблюдаются явления так называемого спастико-атонического симптомокомилекеа. Видимые сосуды контурируются неотчетливо, как бы погруженные в перикапиллярный отек. С целью устранения этих обратимых сосу- дистых изменений показано ультрафиолетовое облучение в массивных дозах — 10—20—30 и даже до 60 биодоз. Первые два облучения обычно проводятся каждый день, последующие через день. При применении такой массивной дозировки удается успокоить боли, ликвидировать стазы, ускорить ток крови и уменьшить дистонию сосудистой стенки. Это объясняется . воздействием ультрафиолетовых лучей на капилляры (по капиллярам, находившимся в спавшемся состоянии, начинает цирку- лировать кровь). При этом ускоряется резорбция отечной жидкости, ткани становятся более эластичными, пропадает отек, улучшается функция. Из других методов светолечения применяются местные световые ванны и лампа соллюкс, теплые местные водяные ванны температуры 36—37°, а также местные ванны контрастных температур — от 37° до 40° и от 22° до 18°. При отморожениях I степени во время Великой Отечественной войны широко проводилась местная дарсонвализация, нашедшая применение при отморожениях еще в первые месяцы войны с белофиннами. Этот метод также улучшает тонус сосудистой стенки, ускоряет ток крови, уменьшает боли и отек. Быстрый эффект достигается путем раннего применения электриче- ского поля УВЧ в олиготермических дозах с небольшим зазором в 1 см и продолжительностью в 5—10 минут ежедневно. Курс лечения весьма короткий — 2—3 процедуры. Если в клинической картине преобладают сосудистые нарушения за- стойного характера с развитием цианоза, наиболее показана местная дарсонвализация; при резко выраженных явлениях воспаления и отека — электрическое поле УВЧ, при выраженном болевом синдроме ;— последо- вательное применение УВЧ и ультрафиолетовой радиации. Если боли зависят от сопутствующих, возникших вследствие охлаждения артритов и миозитов, наиболее показаны названные методы теплолечения. Ранняя лечебная физкультура способствует восстановлению функций отмороженных конечностей (В. В. Гориневская и др.). При отморожениях II степени физиотерапия применяется с целью воздействия на воспалительную реакцию, развившуюся при гибели верх- них слоев эпидермиса и образовании пузырей, подвергающихся обычно до физиотерапевтического воздействия' удалению. Альтеративные изме- нения периферического кровообращения выражены в виде венозных за- стоев, очагов кровоизлияний, стазов, отечности. На первый план здесь выступают противовоспалительные мероприя- тия, имеющие целью предохранение тканей от инфицирования, ускорение регенерации и уменьшение болей. Опыт показал целесообразность так называемого открытого способа лечения отморожений, когда отморожен- ная конечность находится под каркасом, снабженным одной-двумя лам- почками накаливания в 40—60 W. При отморожениях II степени применяются в основном те же методы физиотерапии, что и при I степени, но в другой дозировке. С целью умень- шения болей показано местное ультрафиолетовое облучение один раз в 2—3 дня, 10—15 биодоз, а также внеочаговое облучение соответству- ющих рефлексогенных зон один раз в 4—5 дней. Следует иметь в виду, что фоточувствительность кожи при отмороже- ниях резко понижена, что свидетельствует о вовлечении в заболевание вегетативной нервной системы. После ультрафиолетовых облучений в указанной дозировке появляется ответная реакция в виде более интенсивного размножения эпителиальных клеток, что является одним из признаков усиления регенеративно-репара- тивного процесса. Внеочаговое облучение (4—6—8 биодоз), кроме умень- шения болей, дает толчок к усилению регенерации, и его полезно один раз в 4—5 дней чередовать с местным облучением ввиду того, что «очаговое- ультрафиолетовое облучение действует стимулирующе на регенеративный: процесс лишь в первые несколько сеансов» (И. А. Пионтковский).

Электрическое поле УВЧ создает в глубине облучаемого органа интен- сивную стойкую гиперемию и восстанавливает, таким образом, приток крови в подвергшихся воздействию поля отмороженных тканях. Сосудо- расширяющий эффект достигается благодаря воздействию поля УВЧ на симпатическую иннервацию. При согревании отмороженной конечности в эксперименте темпера- тура как самой конечности, так и оттекающей от нее крови быстро и стойко повышается; при этом температура тканей, которая на высоте охлаждения ниже, чем температура крови, повышается быстрее последней. Одновре- менно с прогреванием наблюдается быстрое восстановление нормального тургора отмороженных тканей (Ф. С. Белицкая, Г. С. Шаталова). Сосудорасширяющий эффект в глубине тканей развивается и при дозах, не дающих субъективного ощущения тепла, так называемых олиго- термических (около 0,5 W). Поскольку при отморожении наиболее страдает сосудистая система, всякое травмирование ее способно усилить патологические изменения отмороженных тканей. Отсюда вытекает необходимость обоснованной дозировки поля УВЧ, различной в «скрытом» и периоде после согрева- ния. В этом периоде согревание уже наступило, и терапевтическая за- дача, как при применении поля УВЧ, так и других физиотерапевтических факторов, состоит в снижении или ликвидации воспалительно-дегене- ративного и некротического процессов, выраженных неодинаково в зави- симости от степени отморожения. В. А. Милицын на основании личного опыта лечения отморожений полем УВЧ подчеркивает, что малейшая передозировка ведет к усилению болей, увеличению отека, а при отморожениях II степени к появлению кроЕи в пузырях и т. д. Усиление этих патологических симптомов при передозировке наступает вследствие вторичного спазма сосудов от пере- грева тканей после применения поля УВЧ. Возможно, здесь играет роль также самостоятельно продолжающееся согревание тканей после приме- нения поля УВЧ. Этот феномен последующего повышения температуры глубоких тка- ней после выключения поля УВЧ установлен в эксперименте: если довести температуру конечности до + 24°, + 27° и выключить поле, то происхо- дит дальнейшее повышение глубокой температуры, что объясняется до- статочно восстановленным током крови. Самостоятельное согревание конечностей происходит и в теплой ванне, но эффект не стоек, поскольку после прекращения ванны температура еще некоторое время продолжает повышаться, а затем снижается вновь. Выраженное и достаточно стой- кое глубинное самостоятельное согревание наблюдается при воздействии электрического поля УВЧ у лиц, подвергшихся отморожению. При развившемся воспалительно-некротическом процессе после со- гревания электрическое поле УВЧ значительно снижает или устраняет ряд патологических симптомов и в первую очередь боль и отек. Однако следует учитывать и отрицательную сторону воздействия УВЧ, заключаю- щуюся в повышении кровоточивости тканей, разрушении грануляций и нарушении барьерной функции демаркационного вала. Физиотерапевты как советские, так и зарубежные, применявшие этот метод лечения отморожений, единодушно отмечают болеутоляющее, анти воспалительное и мумифицирующее действие поля УВЧ.