Отечественные физио- терапевты начали применять лечение отморожений физическими методами в период Великой Отечественной войны, имея опыт, приобретенный во время предшествовавшей войны с белофиннами (1939/40 г.). Опыт этой войны, а затем Великой Отечественной со всей убедительностью показал, что исход отморожения в значительной степени зависит от характера пер- вой помощи. Основное значение имеет согревание больного в ранний, «скрытый», период отморожения. Согревание может быть произведено с помощью ряда методов как аппаратной, так и неаппаратной физиотерапии. Фи- зиотерапевтические факторы активно влияют на тонус вегетативной нерв- ной системы, контролирующей кровообращение, которое при отмороже- ниях обычно значительно нарушается главным образом на периферии. В «скрытом>> периоде отморожений патологическое состояние кровообраще- ния в значительной степени еще обратимо. Отсюда вытекает важность ран- него активного применения физиотерапевтических методов. Выбор физиотерапевтического метода лечения отморожений и соче- тание физиотерапевтических методов между собой определяются клини- ческой картиной отморожения. Особенности клинической картины опре- деляют также индивидуальную дозу физиотерапевтического раздражи- теля в каждом отдельном случае. Активное физиотерапевтическое лечение отморожений обычно соче- талось с хирургическим. Роль физиотерапевтических факторов в этом комплексном лечебном процессе чрезвычайно велика, поскольку именно они являются активными стимуляторами вегетативной нервной системы, циркуляции крови и лимфы, уменьшают опасность инфицирования и ускоряют регенерацию. Восстановление температуры, циркуляции и обмена в «скрытом» периоде отморожения, пока еще не успел развиться наступающий вслед ва согреванием воспалительный процесс, достигается как простыми, так и более сложными физиотерапевтическими методами. Для согревания применяются методы свето-электро-водо-теплолечения, наряду с механи- ческим возбуждением вазомоторной деятельности массажем. Массаж, примененный с известными предосторожностями, является мощным тера- певтическим средством в дореактивном периоде. В этом периоде необ- ходимо энергичное применение тепла в любом виде, доступном в условиях фронтовой обстановки: мешки с горячим песком, грелки, местные теплые водяные ванны, а также методы аппаратной физиотерапии в виде обогре- вания с помощью лучистой энергии: лампы соллюкс и Минина, инфра- красные лучи, местные световые ванны. Передвижные физиотерапевтические кабинеты, сконструированные уже в первые годы Великой Отечественной войны, позволили значительно приблизить эти физиотерапевтические методы лечения к передовым эта- пам и оказывать раннюю помощь в некоторых случаях в «скрытом» периоде отморожения. Электрическое поле УВЧ заняло ведущее место в физиотерапии отмо- рожений вследствие особенностей физического, действия поля, с одной сто- роны, и характера развивающихся патологических изменений в отморо- женных тканях — с другой. Задача согревания в «скрытом» периоде состоит в том, чтобы про-1 греть в с ю т о л щ у пораженной конечности. При применении перечис- ленных выше методов свето-водо-тепло лечения согревание происходит в направлении с поверхности в глубину, т. е. снаружи внутрь. При попытке быстрого глубокого согревания этими методами свето-теплолечения с при- менением больших количеств лучистого тепла возникает опасность тер- мического повреждения поверхностных тканей. При этом глубокие участки Согреваются медленно ввиду плохой теплопроводности тканей, через кото- рые должен проникать тепловой поток, идущий с поверхности в глу- бину. Электрическое поле УВЧ принадлежит к числу средств, обеспечиваю- щих глубокое прогревание тканей. Этому методу электротерапии свойствен «большой коэфициент глубинного действия» (Г. Л. Френкель). Для элек- трического поля УВЧ омическое сопротивление кожных покровов не яв- ляется препятствием, кожа для силовых линий токов этого поля «про- зрачна», поэтому поле УВЧ не оказывает обогревающего поверхностного действия и весь термоэффект проявляется в прогреве глубоких тканей. Последнее имеет весьма важное значение в терапии отморожений, особенно в «скрытом» периоде, когда необходимо восстановить температуру и крово- обращение в глубоких участках всей пострадавшей конечности. Ввиду такого действия поля УВЧ глубокий прогрев происходит в условиях щажения отмороженных тканей — без образования в них «крутых темпе- ратурных градиентов». Опасность периферического перегревания отпадает. В этом одно из больших преимуществ поля УВЧ, применяемого с целью достижения быстрого согревания при отморожениях. Последнее осуще- ствляется при воздействии поля через воздушный промежуток — зазор между облучаемой поверхностью и электродом, что также является пре- имуществом этого метода, дающим возможность неконтактного воздей"- ствия на пораженные ткани. Возможность глубокого прогревания отмороженных тканей имеется и при применении диатермии, но в силу того, что при диатермических ча- стотах еще сказывается омическое сопротивление кожных покровов, этот метод по сравнению с полем УВЧ обладает меньшим коэфициентом глу- бинного действия.

Спастическое состояние сосудов при отморожении вызывается соответствующими импульсами, поступающими по симпатическим нервным волокнам. Как указывает П. Н. Бурденко, состояние перераздражения симпатической нервной системы, возникающее при охлаждении, удержи- вается и в более позднем периоде, когда охлаждение уже миновало. По мнению" многих авторов (Н. Н. Бурденко, А. В. Вишневский), причи- нами, поддерживающими раздражение симпатической нервной системы, являются те патологические процессы, которые развиваются в участках отморожения (eocnafleHHej дегенерация, омертвение). С целью перерыва рефлекторы oil: дуги и снятия сосудистого спазма А. В. Вишневский, а затем и Лериш предложили способы временного или постоянного перерыва симпатической иннервации. Временное выключение достигается введением анестезирующих растворов в какой-либо участок рефлекторной дуги, что вызывает функциональный перерыв чувствитель- ных волокон и устраняет причину, поддерживающую симпатическую нерв- ную систему в состоянии перераздражения. Метод Вишневского, известный под названием поясничной новокаи- новой блокады, был применен при лечении отморожений в 1933—1934 гг. и в 1940 г. проверен на значительном материале Г. П. Каменской, а также в виде футлярной анестезии испытан А. С. Коровиным, Д. Н. Федоровым, И. И. Куниным и др. П. И. Чулков из клиники А. В. Вишневского экспериментально показал положительное влияние поясничного и короткого новокаинового блока на течение отморожений как в скрытом периоде, так и в периоде после согревания. Авторы, применявшие новокаиновую блокаду (И. И. Кунин, Д. Н. Фе- доров, А. С. Каховский), отмечали, что после инъекции заметно улуч- шалось кровоснабжение отмороженных участков, повышалась местная температура, снижались тягостные болевые ощущения и наблюдалось ускорение процессов отторжения и регенерации. При более позднем применении новокаиновая блокада оказывала в некоторых случаях благоприятное действие, значительно ускоряя про- цессы отторжения и регенерации, но так же, как и при раннем приме- нении, достигаемый эффект оказывался кратковременным. При отморожениях верхних конечностей иногда прибегали к анесте- зии звездчатого узла симпатической нервной системы. С целью добиться более продолжительного перерыва рефлекторной дуги производились хирургические вмешательства на симпатической нерв- ной системе, заключавшиеся впериартериальной симпатэктомин, резекции артерий (Дюкен и др.) и в экстирпации узлов пограничного ствола сим- патического нерва. Наблюдения показали, что чем выше произведено вме- шательство, тем более длительным бывает эффект. Во французской и английской печати было опубликовано несколько десятков случаев, леченных указанными способами. В последующие годы немецкие и итальянские хирурги также описали некоторое число случаев отморожения, леченных путем инфильтрации анестетиков и при помощи симпатэктомии. Достигнутые при этих способах успехи, выражавшиеся в более благоприятном и несколько ускоренном течении процессов в от- мороженных участках, отвлекли внимание иностранных хирургов от во-. просов оперативного лечения тяикелых отморожений и способствовали про- ведению старых консервативных методов даже в тех случаях, где требо- валось активное вмешательство. Лишь немногие хирурги оценили этот метод как вспомогательный и основное внимание уделили оперативному лечению. В Советской Армии в годы войны метод Вишневского прд. лечении отморожений имел довольно ограниченное распространение. В ряде фрон- товых госпиталей он применялся с целью ускорения репаративных про- цессов и отторжения, а также как эффективное средство борьбы с болями., В специализированном армейском госпитале С. А. Грубина пользовалась новокаиновой блокадой почти в~8,0% всех случаев отморожений, отмечая примерно в половине случаев аналгезию и ускорение заживления. По данным карт углубленной характеристики, за все время войны. вмешательства на симпатической нервной системе были, произведеных в 2,5% всех отморожений. Из числа всех вмешательств этого рода только 6,1% были произведены до 6 суток с момента отморожения, т. е. в раннем периоде. Основная масса приходится на более поздние сроки. Четвертая часть вмешательств с целью воздействия на симпатическую нервную си- стему относится к местной новокаиновой блокаде, производимой в преде- лах пораженных конечностей. Поясничная новокаиновая блокада приме- нялась в 3 раза реже, чем местная блокада. Хирургические операции на симпатической нервной системе занимают крайне незначительное место, составляя 1,0% к числу всех вмешательств. В остальных случаях характер и сроки вмешательств не установлены. Метод Л. В. Вишневского хотя и не получил значительного распро- странения при лечении отморожений во время Великой Отечественной войны, но с успехом применялся рядом авторов (Н. К. Блюм и М. Ф. Ку- чин, Д. Н. Федоров и А. С Коровин, В. М. ОсиновскиЙ и др.) на сравни- тельно небольшом числе больных. Оценивая этот метод, необходимо отметить, что новокаиновая блокада, ускоряющая процессы отторжения и улучшающая кровоснабжение пора- женных участков, должна применяться как одно из эффективных лечеб- ных средств при лечении отморожений в периоде после согревания. Следует, однако, учитывать, что она не может заменить рациональные хирургические методы лечения отморожений III и IV степени и потому должна быть отнесена к числу дополнительных средств при лечении тяжелых отморожений.

До Великой Отечественной войны и в годы, предшествующие ей, повсеместное распространение имели консервативные методы ле- чения отморожений. Раннее и радикальное оперативное лечение полу- чило полное признание лишь в годы войны. Естественно поэтому, что описано большое количество различных жидкостей и мазей, применен- ных для лечения отморожений. Дать систематический обзор приме- няемых при лечении отморожений медикаментозных средств или даже простое перечисление ввиду их многочисленности не представляется возможным. При применении любого из них необходимо учитывать понижение регенеративных способностей, расстройство кровообращения и др. Следует отметить, что для лечения отморожений не существует такого средства, которое оказывало бы специфическое лечебное действие, как не существует его и для лечения ран. Лишь при правильной оценке ха- рактера патологических процессов, происходящих в участках, подверг- шихся отморожению, можно назначением тех или других медикаментоз- ных средств влиять в желательном направлении на течение отморо- жения. Например, бесполезно применять антисептические и дубящие средства в стадии рубцевания и эпителизации, как необоснованно пользоваться средствами, ускоряющими эпителизацию, в стадии омертвения. Широкое применение получили спиртовые растворы анилиновых красок, в частности, бриллиантовая зелень, метиленовая синька, метил- виолет, генцианвиолет, риванол и др. Не отрицая положительного лечебного действия указанных красок, необходимо отметить, что они не имеют каких-либо преимуществ перед бесцветными, аналогично действующими растворами, но зато обладают крупным недостатком, заключающимся в том, что наносимые на поражен- ную поверхность краски затушевывают клиническую картину, затруд- няют наблюдение и, следовательно, определение степени повреждения. Практически вполне удовлетворительными антисептическими> дубя- щими и сосудорасширяющими свойствами обладает этиловый спирт. Поэтому его применение вместо перечисленных выше средств вполне оправдано. Удаление некротических участков при отморожении производится в настоящее время при первичной обработке отмороженных участков (некрэктомия, некротомия). Поэтому медикаментозные средства применяв- шиеся в прошлом для ускорения отторжения участков некроза, в настоя- щее время в значительной мере утратили Свое значение. К средствам, способствующим отторжению некротических тканей, относятся пепсин, крезоловые ванны, трикрезолформалин, отчасти мазь Вишневского и рыбий жир, а также растворы аммаргена, иоднобромная вода и неко- торые минеральные воды, например, мацестинского источника. Ускорение отторжения некротических тканей под влиянием систе- матических подкожных инъекций антиретикулярной цитотоксической сыворотки Богомольца отмечал Б. Э. Линберг. К средствам, стимулирующим по преимуществу регенеративные процессы и, в частности, ускоряющим эпителизацию, могут быть отне- сены различные мази, содержащие слабо раздражающие вещества, в их числе мазь Вишневского, мазь Микулича, а также, например, ксероформ- ная и другие слабо антисептические мази. Начиная с 1934 г., одновременно с применением витаминов для лече- ния ран некоторые авторы стали применять аналогичные средства и при отморожениях. Для лечения отморожений использовались также местно апельси- новый и томатный соки, содержащие витамин С. Для ускорения эпителизацйи и уменьшения болей И. А, Криворотбв (1937) рекомендовал нафталан. Упомянутые средства далеко не исчерпывают всего предложенного их количества, но позволяют составить представление о том многообразии, которое требует от практического врача рационального выбора их соответ- ственно стадии процесса и задачам лечения. Здесь совершенно не рассматривается симптоматическое лечение, ко- торое должно применяться при отморожениях.

П р о с т е й ш и е ф и з и ч е с к и е м е т о д ы . Начиная оо ста- рейших работ, освещающих лечение отморожений, до сообщений, опубли- кованных в последние годы, восстановлению кровообращения уделяется чрезвычайно большое внимание. Но многие авторы не представляют себе ясно различия в целях мероприятий, проводимых в «скрытом» и после отет пления периоде отморожения. Вопросы оказания первой помощи и после- дующего лечения не получили поэтому четкого разграничения и некото- рыми авторами рассматриваются как единая по времени осуществления задача. Эта ошибка зависит от отсутствия четкого представления о сущ- ности «скрытого» периода. Согревание отмороженных участков достигается при оказании первой помощи. Следовательно, в периоде после согревания не может быть и речи о дополнительном согревании. Однако полное восстановление кровообра- щения при оказании первой помощи происходит далеко не во всех слу- чаях. Достижение тканями нормальной температуры еще не означает, что отпадает необходимость в мерах дальнейшего улучшения крово- снабжения, которое во многих случаях остается недостаточным в течение длительного времени. Наиболее старым, доступным и распространенным методом лечения является массаж конечностей. Учитывая наличие повреждения кожных покровов при отморожениях, некоторые авторы рекомендуют соблюдать особую осторожность при массировании. Ритмический массаж сосудов при помощи аппарата с быстро изменяю- щимся давлением не нашел широкого применения на практике. Большое распространение получили активные движения конечностей, осуществляе- мые непосредственно или при помощи специальных приспособлений. Погружение отмороженных конечностей попеременно в холодную и горячую воду, так называемые сменные ванны, изменяя тонус сосудов, способствуют улучшению кровообращения. Для улучшения кровообращения, а также как средство, способствую- щее мумификации, применялся сухой нагретый воздух. Повсеместное распространение получили обычные электрические суховоздушные ванны- Современные авторы признают вполне целесообразным приподнятое положение конечностей.

Однако, несмотря на то, что все получившие отморожения так или иначе растирают отмороженные участки тела, количество инфекционных ослож- нений при отморожениях, как показывают данные статистики, невелико. Поэтому в тех случаях, когда нет возможности применить теплые водяные ванны и, следовательно, растирание является единственным способом восстановления нарушенного кровообращения, следует применить мас- саж. Поскольку мероприятия первой помощи в «скрытом» периоде отморожения осуществляются на БМП, ПМП или даже в порядке само- и взаимопомощи, техника этих мероприятий должна быть проста. Массаж лучше всего производить чисто вымытыми руками, смоченными водкой или спиртом, по общим правилам (в направлении от периферии к сердцу). Рекомендуется при этом производить активные движения в суставах. Растирание снегом не имеет преимуществ, поскольку действие снега при отморожении не специфично. С другой стороны, снег может содержать острые льдинки, которые при растирании кожи могут царапать ее, откры- вая тем самым входные ворота для инфекции. Снег часто бывает'загряз- ненным, температура снега всегда ниже 0°, и частое прикладывание его еще более охлаждает кожу, таким образом, применение снега для растира- ния отмороженных конечностей не целесообразно. Не целесообразно также употребление с этой целью вазелина, мазей или жиров. Водка или спирт, увлажняя кожу, одновременно дезинфицируют ее; кроме того, эти сред- ства в условиях зимних боевых операций всегда имеются в распоряжении медицинской службы войсковых частей. После окончания растирания (после восстановления кровообращения) накладывается асептическая повязка, а также утепляющая повязка, конечности придается возвышенное положение и больной эвакуируется в тыл. Принимаются меры к утеплению больного на транспорте (спальные мешки, меховые одеяла, отепление машин и т. д.). Нужно учитывать, что в ряде случаев больных приходится транспор- тировать без теплой обуви, надеть которую из-за большого объема повязки не представляется возможным, поэтому следует особо позаботиться об отеплении ног. Первая помощь в периоде после согревания и, в частности, при тран- шейной стопе сводится в значительной мере к применению общих средств, укрепляющих организм, поскольку местно уже в сущности осущест- вляются лечебные мероприятия. Снять обувь в этом периоде, в том числе и валенки, бывает иногда затруднительным из-за отека. -Отечные, покрытые пузырями отмороженные конечности обрабатываются так, как описывается нише. После согревания отмороженного участка проводится дальнейшее лечение, независимо от того, достигнуто ли это согревание в порядке оказания первой помощи или оно произошло самостоятельно, без специаль- ных мероприятий. Больные с отморожениями попадают к врачу, как правило, уже по миновании «скрытого») периода, когда нет необходимости в специальных мерах по согреванию охлажденных участков. Тем не менее расстройства периферического кровообращения остаются, и первоочередной задачей лечения является устранение этих расстройств и восстановление крово- обращения. Следующая задача заключается в предупреждении развития инфекции, в проведении мер, способствующих скорейшему освобождению организма от некротических тканей, наличие которых характеризует высокие степени отморожения. Наконец, в задачу лечения входит также содействие регенеративным процессам. На практике оказывается, что то или другое из проводимых лечебных мероприятий при отморожении способствует решению не одной, а одно- временно нескольких из указанных выше задач. Таковы, в частности, теплые ванны с дезинфицирующими средствами, смазывание отморожен- ных участков растворами, содержащими сосудорасширяющие и антисеп- тические вещества, применение физиотерапевтических процедур (соллюкс, УВЧ, кварц и др.) и воздействие на симпатическую иннервацию. Лечение отморожений I и II степени осуществляется консервативными методами. Эти поражения не подлежат оперативному лечению, и приме- няемые хирургические методы, как, например, удаление пузырей, не имеют решающего значения. При отморожениях III степени оперативные способы лечения при- обретают большее значение, но и прочие консервативные мероприятия играют важную роль в терапии этих повреждений. Отморожения IV степени, сопровождающиеся некрозом сегментов конечностей, подлежат в основном оперативному лечению, применяемому в сочетании с другими терапевтическими мероприятиями.

Оказание первой помощи при отморожении заключается в создании условий для повышения температуры отмороженных участков тканей до уровня, при котором становится возможным нормальное течение биоло- гических процессов. Особенно велико значение проводимых мероприятий в «скрытом» периоде отморожения. Характер вмешательства врача зависит всецело от того, в каком пе- риоде отморожения находится больной. Они различны для скрытого пе- риода и для периода после согревания. В первом случае необходимо прежде всего восстановить нормальную тканевую температуру, во втором — проводить лечение патологических процессов в зависимости от степени распространения и стадии отморожения. В обоих случаях проводятся общие мероприятия и прежде всего согревание больного. Замерзший или получивший отморожение может быть помещен сразу в отапливаемое помещение. Указания старых авторов о необходимости промежуточных температурных этапов согревания замерзших и в особен- ности долучивщих отморожения должны быть оставлены. К большому числу экспериментальных работ и клинических наблюдений, подтвер- ждающих сказанное, можно добавить, что даже самая высокая температура отапливаемого помещения все же ниже, чем температура тела живого человека, который погибает от гипотермии. Таким образом, переход даже сильно охлажденного человека в очень натопленное помещение при всех условиях не будет внезапным. Что касается больных с отмо- рожениями, то у них, как правило, дело не доходит до резко выражен- ной гипотермии, и боязнь принести вред быстрым согреванием не обо-. снована даже с точки зрения старых авторов. Во всяком случае во время Великой Отечественной войны в отношении сильно ослабленных боль- ных, находящихся в состоянии резкого охлаждения, не применялись рекомендуемые в старых учебниках промежуточные лечебные мероприятия (растирание снегом, раздевание догола на улице, в холодных сенях и т. д.). При замерзании в ряде случаев приходится прибегать к искусствен- ному дыханию, которое должно производиться по возможности в теплом помещении. При этом не следует опасаться повышенной хрупкости тканей пострадавшего и уменьшать размах и силу движений. Наряду с общим согреванием больного, проводятся тонизирующие мероприятия: больному дают горячий чай, кофе, алкоголь, сердечные, а также производят активное согревание отмороженных конечностей. Вряд ли имеется не- обходимость подробно освещать вопрос о так называемом быстром и мед- ленном согревании отмороженных конечностей. Достаточно указать на неосновательность традиционного требования медленного согревания отмороженных конечностей. Ясно, что погружать отмороженные конеч- ности, тканевая температура которых может быть относительно высокой (10—15° выше нуля), в ледяные ванны — значит подвергать их дальней- шему и дополнительному охлаждению. Именно поэтому, согласно дей- ствующим в Советской Армии инструкциям, допускается снижать тем- пературу начальных ванн при согревании отмороженных конечностей не более 18°, поскольку именно при этой тканевой температуре уже на- чинаются серьезные расстройства кровообращения. В течение 20—30 минут водяная ванна нагревается до 37°, причем дальнейшее согревание воды в ванне не производится. Водяная ванна сопровождается мытьем ног с мылом и легким массажем их. После появления признаков кровообра- щения (порозовение кожи, потепление ее) согревание и массаж конечности прекращают, кожу обрабатывают спиртом, на пострадавшую конечность накладывают асептическую и обязательно утепляющую повязку' из серой ваты и больной эвакуируется в тыл. Не следует производить смазывание кожи жиром, вазелином, мазями и в особенности красками, потому что это затрудняет последующее лечение отморожения. Как показал опыт, применение теплых ванн для согревания отмороженных конечностей возможно не всегда, хотя несомненно, что в ряде случаев, например, при расположении ПМП в зданиях, в условиях устойчивого фронта они вполне осуществимы. Если невозможно устройство теплых ванн, крово- обращение восстанавливают с помощью массажа. Это мероприятие осу- ществляется, конечно, только в «скрытом» периоде, так как после согревания, когда налицо явления острого дерматита (пузыри) или омерт- вение, массаж не производят. Известно, что против массажа при отмо- рожении приводился ряд аргументов, сводящихся главным образом к опасению внести инфекцию при растирании пораженной холодом кожи.

Xастота осложнений при различных степенях отморожения нарастает параллельно степени поражения. Зна- чительно увеличивается частота осложнений при III и IV степени, особенно за счет остеомиэлита и сепсиса, которые при других степенях отмороже- ния не встречались на материале карт углубленной характеристики. Сравнение приведенных в таблице показателей частоты осложнений с литературными данными показывает, что, несмотря на значительную тяжесть изученных случаев, количество осложнений как в целом, так и по отдельным их видам значительно уступает опубликованным в разное время и разными лицами данным. Это нельзя не поставить в связь с общими достижениями советской медицины и, в частности, с разработкой новых методов активного комплексного хирургического лечения отморожений, о чем речь будет в соответствующем месте. Как видно, местные осложнения при всех степенях отморо- жения составляют подавляющее большинство, особенно если учесть, что к ним относится значительное число прочих осложнений, выделенных в особую группу. При I и II степени отморожения эти осложнения разви- ваются преимущественно в мягких тканях, при III степени осложнения, поражающие кости и суставы, приобретают уже существенное значение, еще более возрастающее при отморожениях IV степени. Общие осложнения при отморожениях I и II степени занимают крайне незначительное место, прогрессивно нарастая при III и IV степени. Поздние осложнения и трофические расстройства играют существен- ную роль при отморожениях I и II степени; при III и IV степени они имеют еще большее значение.

Отморожения играют определенную роль также в этиологии само- произвольной гангрены или облитерирующего эндартериита. Многие подоб- ные больные указывают на ранее перенесенные ими отморожения, В 1913 г. С. С. Гирголав, приводя классификацию Цеге-Мантейфеяя, рассматривал термические повреждения как момент, предрасполагающий к развитию самопроизвольной гангрены. На связь эндартериита с отморожениями указывает В. А. Оппель и другие авторы. В госпитальной хирургической клинике Военно-медицинской ака- демии им. С. М. Кирова в послевоенные годы находилось на излечении несколько больных с облитерирующим эндартериитом, в анамнезе которых отмечены отморожения. Следует отметить, что трофические расстройства, в том числе и обли- терирующий эндартериит, нередко развиваются после отморожений I и II степени. Цианоз и стойкое похолодание конечностей отмечались в 9,2% к числу всех трофических расстройств. Нарушения кровообращения и лимфоот- тока, нередко сопровождавшиеся отечностью, зарегистрированы в 7,3%. Различные нервные расстройства типа «Холодовых» невритов, болей в ко- нечностях, расстройств чувствительности и пр. составили 3,3% всего числа трофических расстройств. Третья часть трофических расстройств приходилась на комбинированные расстройства с нарушением кровообра- щения, потоотделения и изъязвления. Средний срок лечения отморожений I степени, осложненных трофиче- скими расстройствами, составил 53, а отморожений II степени — 82 дня, что значительно превышает средние сроки лечения отморожений соответ- ствующих степеней, в том числе и протекавших с другими осложнениями. По данным карт углубленной характеристики, из 29 больных, у кото- рых удалось установить продолжительность действия холода, только четверо подвергались охлаждению менее суток. Все остальные находились под воздействием холода значительно больший срок. На этом примере совершенно отчетливо выявляется значение длительности охлаждения для развития трофических расстройств. В целом по группе трофических, осложнений средний срок лечения превышает таковой для всех изученных отморожений в 11/2 раза.

При наличии остеомиэлита раневая поверхность не имеет безжизнен- ного вида, грануляции пышнее, даже со склонностью к грибовидному разрастанию, количество отделяемого временами значительно возрастает. Частота трофических язв, по данным С. А. Грубиной, при отмороже- ниях III степени составила 3,9%. Рентгенография, проводившаяся у мно- гих больных, позволила исключить остеомиэлитический процесс. Отсутствие заживления ран может наблюдаться при отморожениях •IV степени, после самоотторихения некротических частей и после отсе- чения их по демаркационной линий или вблизи нее, если при этом обра- зуется дефект мягких тканей, не покрывающих культи, и рубцы оказы- ваются спаянными с подлежащими тканями. На материале М. С. Иоффе в 18,0% случаев после отсечения по демар- кационной линии эти явления были связаны с остеомиелитом; в других случаях отсутствие заживления не могло быть объяснено воспалитель- ным процессом в костях. г По наблюдениям А. Д. Постнова и Р. М. Рыскина, у больных, лечив- ^шихся на курорте по поводу перенесенных отморожений, язвы каллез- ного типа были отмечены в 37,0%, среди 50 больных Д. А. Новожилова "у б имелись трофические язвы. При наличии спаянного и неподвижного рубца уже при зажившей раневой поверхности после выписки больного из госпиталя иногда начи- нается изъязвление культи, упорно не поддающееся лечению, пока болъ- "ной не переходит на постельный режим. Поздние трофические язвы после перенесенного отморожения описаны ш нашими, и иностранными авторами. Т. Я. Арьев наблюдал трофиче- "скую язву голени через 15 лет после отморожения. Трофические расстройства на материале карт углубленной характе- ристики отмечались в 0,7—1,8% к числу осложнений при различных сте- пенях отморожения. Выражались они главным образом в задержке зажи- вления и в других описанных выше расстройствах; часть больных была ^выписана с язвенными поверхностями на месте отморожения. Среди трофических расстройств первое место занимали язвы, локали- зовавшиеся на участках отморожения. Они составили 46,4% к числу всех трофических расстройств и наиболее часто встречались при отморожениях III степени. При отморожении II степени наблюдалось образование язвы лишь в одном случае. Почти в половине случаев больные выписывались из лечебных учре- ждений с зажившими язвами. Срок пребывания в лечебных учреждениях *этой группы больных на 20,0% превышает средний срок пребывания в лечебных учреждениях всех больных, с различными трофическими расстройствами.

К группе поздних осложнений и последствий отморожений относятся расстройства преимущественно трофического характера, остающиеся после окончания'процессов эпителизации и рубцевания или вновь возникающие в этот период. Патогенез и клиническая картина этих поздних расстройств изучены еще не достаточно. В основе их лежат те анатомические и функциональные изменения, которые развиваются в результате охлаждения и связаны с на- рушением кровообращения и функции симпатической нервной системы. Н. Н. Бурденко, Т. Е. Гнилорыбов, Лериш и др. отмечают суще- ственную роль симпатической иннервации как в патогенезе отморожений, так и в развитии поздних осложнений. Возникающее под влиянием охла- ждения нервных окончаний состояние раздражения симпатических нервов проявляется спазмом сосудов и в дальнейшем поддерживается патологи- ческими процессами в участках отморожения. Воспалительный процесс,. завершающийся при тяжелых отморожениях отторжением омертвевших тканей и рубцеванием раневой поверхности, оказывает воздействие на нерв- ные окончания, поддерживая перераздражение симпатической нервной системы. Исследования А. М. Геселевича, С. Ф. Годунова, Т. Е. Гнилорыбова и др. также показали, что в патогенезе трофических язв конечностей, в частности, после перенесенных отморожений, значительную роль играет постоянное раздражение нервных окончаний. Местные отморожения, как правило, сопровождаются расстройствами кожной чувствительности, на которые обращали внимание многие авторы. В 1941 г. М. И. Сандомирский на 119 случаев отморожений показал, что эти расстройства захватывают не только зону отморожений, но и рас- пространяются значительно выше. Их удавалось констатировать спзгстя полтора-два месяца после практического выздоровления. С. Н. Давиденков и А. Ф. Вербов на материале Великой Отечественной войны не только подтвердили этот факт, но и указали на ряд особенностей в характере расстройств и их топографии. С. Н. Давиденков отметил явления сегмен- тарной реперкуссии на стороне, не подвергавшейся отморожению. М. И. Сандомирский наблюдал возникновение расстройств чувстви- тельности в тех легких случаях охлаждений, где не успели развиться характерные для отморожения изменения в виде реактивного воспаления, и назвал эти явления стертой формой отморожения. По данным карт углубленной характеристики, невриты встречались в 0,1—0,2% при всех степенях отморожения и протекали в общем добро- качественно. Среди указанных расстройств многие носили весьма устойчивый ха- рактер, оставаясь длительное время после клинического излечения отмо- рожения. К числу трофических расстройств после отморожений следует отнести акроцианоз, эритроз кожи, гиперкератоз и гипертрихоз, изменения пиг- ментации, нарушения в росте ногтей, ангидроз, а чаще гипергидроз конеч- ностей. Сюда же относятся нарушения лимфооттока, вызывающие явления слоновости, а также склеротические процессы, которые могут развиваться в коже и-клетчатке, а иногда и в связочно-суставном аппарате. Из больных, обследованных А. А. Сагалом, у 6,2% трофические рас- стройства появились в стадии рубцевания, у остальных — в более ранние периоды. Гипертрихоз был отмечен более чем в половине случаев, часто встречался также акроцианоз. Гипергидроз отмечался в половине всех наблюдений (по С. Н. Давиденкову). На 49 случаев отморожений, наблюдавшихся И. В. Жердиным, в 3 случаях через 1—2 месяца были выражены явления стойкого цианоза, а в 6 других случаях — гиперкератоз. Среди больных Д. А. Новожилова часто отмечался гипергидроз. Задержки в заживлении ран, если они не зависят от хронически про- текающего остеомиэлита, нередко остающегося долгое время нераспознан- ным, следует рассматривать также как нарушение трофики. В некоторых случаях отморожений III степени долгое время не происходит рубцевания раневой поверхности, края дефекта приобретают каллезный характер, грануляции уплощаются и иногда совершенно исчезают; образуется ти- пичная трофическая язва со скудным отделяемым и чрезвычайно тор- пидным течением.