Сроки пребывания раненых в ГБА, сортировка их и дальнейшая эвакуация зависели от боевых заданий армии и боевой обстановки. Нередко планирование новой наступательной боевой операции настоятельно тре-бовало освобождения коечной сети армейской базы и эвакуации раненых в госпитали ФЭП.Таким образом, в задачу ГБА входило проведение специализированного лечения раненых, эвакуированных из войскового района, причем задерживались в госпиталях ГБА те из них, которые должны были закончить лечение в течение 30—45 дней. Кроме того, в задачу ГБА входила также подготовка всех остальных раненых для эвакуации в госпитали ГБФ для дальнейшего лечения и эвакуации в тыл. Необходимо отметить, что количество коек в госпиталях ГБА увеличивалось в течение всей войны; таким образом, в последний период весьма обширный контингент раненых лечился в условиях максимального приближения к месту боевых операций.ГБФ развертывались во фронтовом тылу и соединялись с ГБА железнодорожными и водными путями. Сортировка прибывающих раненых осуществлялась в прирельсовых приемниках и более детально в СЭГ, которые отличались большой емкостью. Здесь проводилась одновременно и внутригоспитальная, и межгоспитальная сортировка. В соответствиис этим происходило и распределение раненых по специализированным эвакогоспиталям. Задачей госпиталей ГБФ являлось лечение раненых до полного восстановления боеспособности, причем в сроки, обычно не превышавшие 2—3 месяцев. Кроме того, в госпиталях ГБФ оставляли до появления возможности транспортировки тех раненых, которые должны были продолжать лечение в тыловых лечебных учреждениях.Сортировка при доставке раненых в госпиталях ГБФ отнюдь не исключала внутригоспитальной сортировки. Наоборот, здесь сортировка происходила как в момент приема раненого, так и по мере уточнения диагноза и хода лечения. В зависимости от этого разрешался окончательно вопрос о дальнейшей эвакуации раненого в тыловые учреждения. Фронтовая база госпиталей в силу своей обширности располагалась,как правило, в нескольких населенных пунктах, обычно в городах. Эвакуационная сортировка в ГБФ должна была проводиться особенно тщательно, учитывая огромные расстояния нашей страны и связанную с этим необходимость длительной транспортировки при эвакуации в госпитали глубокого тыла. Наблюдение за сортировкой и контроль осуществлялись контрольно-эвакуационными госпиталями (КЭГ), имевшимися лишь при очень крупных фронтовых госпитальных базах.Сортировка раненых, являясь необходимой предпосылкой специализированного лечения, проводилась также по прибытии военно-санитарного поезда на пункты эвакуации в тыл страны. Раненый, прибывший в тыл, попадал на последний этап эвакуации, где его лечение должно было быть закончено. Сортировка раненых, прибывших в военно-санитарном поезде, происходила в прирельсовом приемнике и СЭГ, а окончательная сортировка — в госпитале назначения.

В армейском районе с усовершенствованием специализированного лечения, т. е. с 1942 г., сортировка производилась в специальном эвакоприемнике, иногда с приданием ему госпиталя, который, таким образом, являлся сортировочным эвакуационным госпиталем СЭГ. Сюда направлялся весь транспорт из войскового района и происходила межгоспитальная сортировка, т. е. распределение раненых для специализированного лечения. Эта сортировка также зависела от боевой обстановки, от характера боевой операции, от дислокации медицинских учреждений ГБА. Однако при всех обстоятельствах легко раненые выделялись особо, сосредоточиваясь в ГЛР.В группу легко раненых относились раненые, нуждавшиеся в амбулаторном лечении. Одной из причин создания госпиталей для легко раненых было избежать перевозки лишних контингентов в тыл и совместить лечение раненых с повышением профессиональных знаний и навыков солдата.Характерной для ГЛР являлась, как, впрочем, и для всей системы специализированного лечения, комплексность лечения, т. е. применение одновременно с хирургическим лечением раны физиотерапевтических методов лечебной физкультуры и трудотерапии. Попутно с ранеными, объединенными в подразделения соответственно состоянию их здоровья, проводились занятия по боевой и политической подготовке. Лишь в первом отделении госпиталя раненые находились на госпитальном положении. Во втором и третьем отделении они находились на казарменном положении, были обмундированы, и распорядок дня их строился также, как в строевых частях. ГЛР были оснащены соответствующей аппаратурой для лечения и учебных занятий. Приборы же для лечебной физкультуры непрерывно улучшались в госпитальных мастерских и неоднократно демонстрировались на выставках во время армейских и фронтовых конференций.Если принять во внимание не только масштаб войны, но и передвижение армий на сотни и тысячи километров, то значение госпиталей для легкораненых трудно переоценить. Лишь на основе опыта работы ГЛР стало ясно, что полностью восстановить функцию поврежденной конечности у легкораненого вовсе не так легко. Это требует подчас больше знания и умения,чем лечение раненых с более обширными и сложными повреждениями.Одними из первых специализированных госпиталей (кроме ГЛР)были организованы путем придания группы усиления из ОРМУ и ХИПГгоспитали для лечения нейрохирургических раненых, в особенности когда ГБА стали основным этапом хирургической обработки раненных в черед, В этих госпиталях, наряду с раненными в череп, нередко находились также раненные в челюсть, глаз, ухо и нос. Кроме того, сортировка в эвакоприемниках и СЭГ ГБА предусматривала госпитали для лечения раненых с повреждением длинных трубчатых костей (в первую очередь бедра)и крупных суставов, затем для раненных в грудь, мочеполовые органы. Раненых с анаэробной инфекцией, столбняком, если их обнаруживали при общей сортировке, обычно оставляли в специальных отделениях СЭГ. Таким образом, для так называемых общехирургических госпиталей с течением времени в сущности почти не оставалось контингентов.

В приемно-сортировочной палате, где концентрировались «остальные» раненые, в том числе и тяжелые, от проводящего сортировку требо-ался большой опыт, нередко для уточнения диагноза возникала необходимость в направлении раненого в перевязочную. Для удобства последующего направления раненых применялись сортировочные марки. Сортировочные марки обычно отличались цветом: красного цвета марка с цифрой 1 обозначала направление в операционную в первую очередь, с цифрой 2 — во вторую очередь, синяя — направление в перевязочную также соответственно очередности; белая с буквой О обозначала оставление на данном пункте и желтая — необходимость изоляции. Раненые, направляемые на дальнейшую эвакуацию, получали белые марки с обозначениями Э-1 и Э-2, соответственно очередности. Снабжение сортировочными марками производилось в централизованном порядке. В дополнение к .ним в учреждениях войскового района применялась марка, обозначавшая необходимость направления в шоковую палату.В тех случаях, когда, наряду с ДМП, в войсковой район выдвигался ХППГ первой линии, в некоторых случаях выставлялся общий сортировочный пост для распределения раненых по заранее намеченному плану.В войсковом районе, как правило, задерживались для оперативного ,вмешательства раненые, нуждавшиеся в первичной обработке ран, раненные в живот, нуждавшиеся в остановке кровотечения, некоторые раненные в грудь, нетранспортабельные раненые, раненые с осложнениями анаэробной инфекцией и легко раненые, требовавшие непродолжительного лечения. Как уже указывалось, распределение раненых в значительной степени зависело от боевой обстановки. Так, перед крупными наступательными операциями, иногда в первый период боев, раненые прямо направляли с ьв подтянутые вплотную к войсковому району эвакогоспитали, в то время как лечебные учреждения армейского, а частично и войскового района оставались свернутыми в ожидании перемещения вперед за наступающими армиями. Во время блокады Ленинграда МСБ и фронтовые эвакогоспитали располагались нередко в непосредственной близости друг к другу на улицах города. В организации медицинской службы приходилось учитывать эти особенности, однако в большинстве боевых операций ДМП, особенно подкрепленные ХППГ первой линии, являлись основным этапом подачи хирургической помощи и местом основной сортировки раненых с эвакуацией по назначению для осуществления специализированного лечения.

Если Н. И. Пирогов понимал под сортировкой подразделение раненых на группы в соответствии с предположительными действиями хирурга на данном этапе при данной боевой обстановке, то в Великую Отечественную войну под словом «сортировка» имелись в виду значительно более широкие по масштабу и характеру диагностические приемы врачей.Б ез правильного распределения раненых на группы, в зависимости от диагностики, вся система специализированного лечения с эвакуацией по назначению была бы неосуществима. Сортировка раненых осуществлялась даже до вмешательства врача, начиная от момента оказания первой помощи раненому. Конечно, она была примитивна и разрешала лишь вопрос, может ли данный раненый без посторонней помощи покинуть поле боя или он нуждается в помощи и в какой степени. Ввиду важности обеспечения возможно ранней хирургической помощью вынос раненых производился и во время боя, но, понятно, с учетом боевой обстановки, условий местности и пр.Первая врачебная помощь, как известно, подавалась на ПМП, здесь же происходила и первая медицинская сортировка. Объем медицинской помощи на ПМП и, следовательно, характер сортировки раненых на этомэтапе определялись в зависимости от боевой обстановки. Объем медицинской помощи и при самой благоприятной обстановке невелик, но все же он требует внутри пунктовой и эвакуационной сортировки. Выделялась группа легко раненых, остающихся на ПМП, раненых, требующих исправления повязки и временного отдыха, а также нетранспортабельных раненых и эвакуируемых без задержки. Соответственно этому на ПМП имелось приемно-сортировочное отделение, перевязочная и эвакуационное отделение; первое из этих подразделений выделяло сортировочный пост. Гораздо более сложная сортировка происходила на ДМП. Боевая обстановка, оказывая решающее влияние на объем помощи на ДМП,влияет, понятно, и на сортировку. В течение войны в этом отношении отмечались значительные колебания, как предусмотренные лечебно-эвакуационным планом, так и применяемые в зависимости от создавшихся условий. Кроме того, по мере улучшения специализированного лечения изменялись медицинские показания к оперативным вмешательствам, что влияло на внутрипунктовую и межэтапную сортировку. Сортировка начиналась сразу же по прибытии раненых на ДМП. Все прибывавшие разделялись на три потока (с 1942 г.): 1). легко раненые, т. е. подлежащие лечению в ГЛР, 2) остальные раненые и 3) больные. Выделением группы больных достигалось, помимо лечебных целей, полное разобщение их с этого этапа с ранеными. Каждая группа направлялась в отдельные приемно-сортировочные палаты, где происходила более детальная медицинская сортировка в соответствии с диагнозом. Легко раненых отправляли в перевязочную, где уточнялся диагноз и где они снова подразделя-лись на группы. Часть раненых, требующая наиболее коротких сроковлечения, оставалась на ДМП, другая часть направлялась в АГЛР или ФГЛР, в зависимости от сроков лечения. Эти сроки в различные периоды войны и при различных боевых операциях колебались. В МСБ раненые чаще всего задерживались в течение 10 дней, в армейском районе — до 3—4 недель и во фронтовом — от одного до 2 месяцев.

Основная задача хирургического вмешательства — лечение поврежденных органов, сама же рана либо обрабатывается попутно, либо иногда вовсне требует обработки. Следует учесть, что ничтожное повреждение важных участков мозга, сердца или крупных сосудов приводит в ряде случаев к смерти, несмотря на благоприятное состояние самой раны как таковой. Таким образом, изучать на- материале этих ранений клинику огнестрельной раны нецелесообразно. С этой целью правильнее анализировать ранения конечностей, клиника которых в значительно большей степени отражает изменения, происходящие в самой ране. При первоначальном исследовании раны хирургу приходится решать одновременно вопросы лечебного и организационного порядка. Он должен выяснить характер и тяжесть ранения, а также определить этап, на который следует направить раненого. При разрешении этих вопросов как в отношении раненных в конечности, так и в отношении раненых с повреждением внутренних органов следует обязательно учитывать боевую обстановку. Указанные особенности отличают военно-полевую хирургию от хирургии мирного времени. В зависимости от боевой обстановки, при аналогичных ранениях принимались различные решения в строгом соответствии, однако, с основными принципами медицинской службы Советской Армии. Диагностика раны начинается с индивидуальной оценки состояния раненого и производится с помощью доступных на данном этапе средств. Значительные раздробления костей легко распознавались и без рентгенологического исследования, но зато переломы, не сопровождавшиеся деформацией, представляли большие трудности для диагностики,особенно в условиях МСБ. Ошибки в этом отношении быстро ликвидировались армейскими хирургами, уделявшими, особенно в боевой период, войсковому району наибольшее внимание. Дырчатые и неполные переломы распознавались обыкновенно в армейском районе с помощью рентгенологического исследования. Наблюдались случаи, когда нераспознанные неполные переломы при неосторожной транспортировке раненого и не->удовлетворительной иммобилизации превращались в полные. Вообще проведение правильной иммобилизации требовало большого внимания и труда со стороны руководящих хирургов. Следует отметить, что в противоположность войне 1914—1918 гг. в Великую Отечественную войну была полностью удовлетворена потребность в шинах и прибегать к самодельным шинам не приходилось. Имевшие место попытки «импровизации» в этом отношении преследовали лишь цель улучшить стандартные образцы.

Диагностика ранения заключается в возможно точном определении тех разрушений, которые вызвала в организме раненого травма. В военных условиях это определяет направление раненого на соответствующий этап эвакуации, в зависимости от объема помощи, в котором нуждается раненый и который может быть ему оказан при данной боевой обстановке. Поэтому понятно, что первоначальная диагностика тесно связана с сортировкой и преследует скорее цели подразделения раненых на группы, чем индивидуальную диагностику. Последняя возможна лишь с учетом локализации ранения и поэтому детально освещается в соответствующих разделах хирургической части. Упоминается о ней лишь потому, что почти в 25,0% случаев полостных ранений сама рана играет второстепенную роль, так как клиническая картина ранения определяется повреждением головного мозга, легких; сердца, кишечника и пр.Выпадение функции центральной нервной системы дает основание для довольно точной диагностики при повреждениях головного и спинного мозга. Однако весьма часто правильный диагноз можно было поставить лишь спустя некоторое время, поэтому заключения об этих ранениях в войсковом районе имели ориентировочное значение. Важно было лишь выявить показания для неотложного вмешательства при состояниях с давления мозга, угрожающих жизни. Ориентировочный диагноз во всех остальных случаях, основанный на наличии неврологических симптомов, был необходим для проведения специализированного лечения с эвакуацией по назначению. При ранении в грудь и живот первоначальное исследование имело целью прежде всего определить, является ли оно проникающим или непроникающим; при повреждениях живота этим разрешался вопрос о вмешательстве. При ранениях груди требовалось уже распознать наличие пневмоторакса и других расстройств, а также их характер.

В свежих ранах боли возникают при пульсирующих гематомах иформирующихся травматических аневризмах. Эти болевые ощущения иногда отличаются большим упорством, не дают покоя больным ни днем, ни ночью и вынуждают к оперативному вмешательству; (обо всех этих болях и борьбе с ними см. раздел XV).Совершенно особое место занимают поздние болевые ощущения, возникающие в ранах при поражёнии нервов, так называемые каузалгии,а также боли в культях, проицирующиеся в отдаленные участки конечности,— фантомные боли. Говоря о поражениях периферических нервов, нельзя не коснуться состояния центральной нервной системы у раненых и, в частности, их психики. Несмотря на крайне тяжелые условия войны, особенно в первые годы, хирурги не отмечали каких-либо особенностей, связанных с расстройством психики раненых.Наибольшие ф у н к ц и о н а л ь н ы е р а с с т р о й с т в а наблюдались вскоре после ранения. Первоначальное отсутствие болевых ощущений, высокое сознание воинского долга, настойчивое желание выполнить боевое задание в большом числе случаев объясняли те, казалось бы, невероятные по напряжению действия, которые выполняли многие раненые непосредственно после ранения. Анализ функциональных нарушений является наиболее точным методом диагностики ранения. При сквозных ранениях взаиморасположение входного и выходного отверстия давало основание для заключения о повреждении тех или иных анатомических образований. Определение нарушения функции, таким образом, тесно связано с определением клинического состояния и диагностики ранения.

В силу свойств огнестрельной раны и условий ее возникновения раздражение чувствительных нервов отличается большой силой и чрезвычайной кратковременностью непосредственного воздействия. Понятно, что анатомо-физиологические особенности области ранения также играют существенную роль в возникновении боли. Однако ряд раненых, обыкновенно при пулевом или мелко-осколочном ранении, не замечает во все момента ранения. Нередколишь истечение крови обращаетв нимание самого раненого или окружающих на рану, и лишьпосле этого он осознает факт ранения и местоположение раны. Нужно думать, что сила удара и внутритканевого взрыва парализует на некоторое время способность восприятия раздражения и, лишь когда возвращается проводимость нервов, возникает,и воспринимается болевое ощущение. Следует добавить, что болевое ощущение при ранении отсутствует не только у солдат, активно участвующих в бою и находящихся в состоянии нервного возбуждения, но и у бойцов, находящихся в укрытии и не занятых непосредственно выполнением боевого задания. Раненые часто характеризуют свое ощущение в момент ранения, как «удар», вызывающий нередко падение на землю. Удар воспринимается как воздействие тупого массивного тела, реже раненые характеризуют его, как удар плетью. Болевые ощущения появляются в области раны обыкновенно через несколько минут после ранения. В дальнейшем боли уже полностью зависят от локализации раны, характера поражения, оказываемой помощи и т. д. Полное отсутствие болевых ощущений возможно лишь при ранениях нервной системы с разрушением или полным перерывом путей, проводящих боль. При своевременно и рационально оказанной первой помощи боль, как правило, ослабевает и обычно через 10—12 часов заменяется болезненностью, появляющейся при смене положения, иногда при кашле, чихании и пр., в зависимости от локализации раны. Боли при ранении конечностей в значительной мере зависят от степени иммобилизации. Каждый, кто принимал транспорты с ранеными, знает, что жалобы на боли в ране либо вызываются несовершенной иммобилизацией, либо служат признаком начинающегося инфекционного осложнения раны.

Следует учесть, что проводимые в порядке доврачебной помощи мероприятия для остановки кровотечения далеко не безразличны для течения ранения. Во время Великой Отечественной войны иногда приходилось бороться с необоснованным наложением жгута на конечности для остановки кровотечения, так как прекращение кровообращения во всей конечности резко понижает реактивность тканей и тем самым делает раневую область более предрасположенной к развитию в ней инфекции. Столь же вредное действие оказывала и тугая тампонада раны, применявшаяся с целью остановки кровотечения. Приведены сравнительные данные, характеризующие частоту осложнений гнойной, анаэробной инфекцией и общей гнойной инфекцией (сепсис) при ранениях, сопровождавшихся незначительной(заштрихованные столбики) и значительной (незаштрихованные столбики) кровопотерей (по данным карточек углубленной характеристики).Как видно из рисунка, упомянутые осложнения чаще встречаются при наличии явлений анемии, причем наиболее тяжелые виды осложнений — анаэробная инфекция и сепсис — развиваются значительно чаще при ранениях, сопровождавшихся значительной кровопотерей.Из данных разработки карт углубленной характеристики следует,что при ранениях с обильным кровотечением осложнения встречались на 22,3% чаще; эти ранения на 6,6% чаще осложнялись анаэробной инфекцией, чем пулевые ранения, и на 5,6% чаще, чем осколочные ранения.Сепсис развивался в 3 раза чаще, чем при ранениях без обильных кровопотерь. Летальность при нихболее чем в 4 раза превосходила общую летальность у раненых.

Загрязнение раневой поверхности возможно твердыми и жидкимителами и одновременно микроорганизмами.Необходимо указать, что кожа человека отнюдь не является чистомеханической защитой для глубоких тканей, ей свойственны и активныебарьерные функции, в частности, бактерицидность. Бактерицидное дей-ствие объясняется кислой реакцией ее секрета. Эти свойства кожи не препятствуют, однако, тому, что на ее поверхности вегетирует некотороеколичество тех видов микроорганизмов, которые приспособились к имею-щимся условиям, причем различным участкам тела присуща характерная для них флора. Загрязнение раны твердыми телами происходит весьма часто. В рануможет попасть земля, частицы металла, дерева, камня, куски одежды,1 вооружения и снаряжения и т. п. Еще Н. И. Пирогов писал: «Целую кунсткамеру можно было бы собрать из посторонних тел, занесенныхв рану огнестрельными снарядами».- Рана может быть загрязнена также жидкими и полужидкими вы-делениями человека: слюной, мочой, желудочным, кишечным содержи-мым и пр.Одним из важнейших и "неизбежных последствий ранения яв-ляется кровотечение. Кровотечению ^и борьбе с ним посвящена отдель-ная глава. Здесь рассматривается главным образом кровотечение, воз-никающее в полости раны и распространяющееся оттуда по межткане-вым щелям.При полостных ранениях, например, черепа, груди, живота, кровь,скапливаясь в полостях, оказывает существенное влияние на клиническое течение. При каждом из этих ранений кровотечение может обусловить смертельный исход, наступающий, правда, от различных причин (см. со-ответствующие главы). При внутритканевом кровотечении происходитскопление жидкой крови в каком-либо участке (при ранениях крупныхсосудов) или она пропитывает рыхлые ткани, скапливаясь в карманахраны, ее полости или раневом канале и распространяясь по межткане вымщелям. Как уже упоминалось, небольшие кровотечения наблюдаются и вдали от раневого канала. Излившаяся в ткани кровь, подобно некротическим участкам, подвергается в дальнейшем рассасыванию, выделениюнаружу или, в редких случаях, инкапсуляции (инкапсулированная гематома). Она служит благоприятной средой для развития микробов и, следовательно, увеличивает опасность инфекции. Однако сгустки крови одновременно являются благоприятной средой и для разрастания клеточныхэлементов при заживлении раны, и для эмиграции близлежащих подвижных клеток, что способствует процессу регенерации.