При огнестрельной ране речь по существу идет не столько о зиянии покровов (кожи или слизистой оболочки) вследствие расхождения раневых краев, сколько о дефекте покровов.
Рвано-ушибленный характер повреждения обусловливает нарушение эластичности покровов, поэтому они меньше сокращаются, чем, например, при резаной ране; однако под влиянием воздействия инородного тела или взрывной волны часть покровов гибнет, и, таким образом, образуется дефект; последний, понятно, может захватывать не только покровы, но и глубоко лежащие ткани. Характерным свойством раны, четко отделяющим ее от закрытого повреждения, является именно нарушение целости покровов. Дефект покровов может значительно варьировать по своим размерам: от точечного до сплошного отрыва на неопределенно большом протяжении.
Надо помнить, что, когда раневое отверстие находится в складке кожи, например, в пупке, возле заднего прохода, оно может оказаться незамеченным, особенно при множественном ранении.
Отсутствие покровов, обнажая глубжележащие ткани, ведет к тому, что они начинают подвергаться воздействию внешних факторов; это нарушает нормальное течение жизненных процессов. Наиболее существенными последствиями такого дефекта является высыхание и загрязнение тканей. Даже кратковременное высыхание гибельно сказывается на тканях. Особенно чувствительными к высыханию являются брюшина, плевра, сухожилия, синовиальная оболочка суставов и др.

Поражение огнестрельным оружием влечет за собой внезапное разрушение тканей человеческого тела на определенном его участке. Советская медицина рассматривает рану и ранение как сложное нарушениежизненных функций всего человеческого организма, стоящее в зависимости от характера полученных повреждений, от выпадения функций поврежденных тканей и органов и от общих расстройств жизнедеятельности организма, вызванных ранением в целом.
Все это вместе взятое влечет за собой более или менее длительнотекущее различной тяжести заболевание с участием в восстановительных процессах всего организма и его нервнойсистемы как регулятора этих процессов.
Таким, образом, клиника ранения создается из последовательно развивающихся симптомов, складывающихся из общих явлений, присущих всякой ране, и специальных симптомов, характерных для поражений тех или иных областей человеческого тела.
Общая с и м п т о м а т о л о г и я . Клиника ранений складывается из симптомов, непосредственно следующих за ранением, и симптомов, развивающихся в дальнейшем его течении.
Непосредственными следствиями ранения являются: 1) зияние покровов, 2) кровотечение, 3) боль, 4) выпадение или нарушение функции поврежденных тканей или органов.

Нельзя не обратить внимание на многообразие и обилие бактериальной флоры. По своему характеру она, однако, однородна, так как общий характер этих ранений тоже близок. Совершенно очевидно, что это произошло потому, что условия в этих ранах были наиболее благоприятными именно для этого вида флоры. Однако раны были огнестрельные, и поэтому наличие в них некротических участков тканей, а также тканей с пониженной жизнеспособностью и реактивностью неизбежно. Таким образом, даже несмотря на хирургическую обработку раны, эти участки явились очагами гнилостной флоры. Характерно, что количество анаэробной флоры с течением времени резко падает, что служит доказательством зависимости флоры от условий, создающихся в ране. Частота находок гное родной флоры при ранениях бедра и голени до 14-го дня продолжает возрастать. При ранениях стопы чистая гноеродная флора в первые 3 дня вовсе не была обнаружена. Гноеродные микробы появляются во второй половине первой недели, а на второй неделе количество их уменьшается.
Гноеродные микробы в сочетании с анаэробами представляют собой в начальном периоде самую малочисленную группу, в дальнейшем к концу второй недели почти исчезающую, только в ранах голени к концу первой недели отмечено некоторое увеличение количества их, которое затем вновь снижается в соответствии с другими локализациями на нижней конечности. Главное значение имеют ассоциации с гнилостными микробами, причем количество групп, в которых содержатся анаэробы, с течением времени неизменно падает. Поэтому наибольшее значение приобретает флора, состоящая из гноеродных микробов в сочетании с гнилостными.
Эта флора, повидимому, и соответствует более всего процессу заживления ран в период ее «очищения)) (И. В. Давыдовский), т. е. отторжения некротических тканей. На стопе наблюдается наибольшее обсеменение раны гнилостными микробами, возможно, еще и потому, что при этой локализации ранений встречаются большие трудности во время хирургической обработки раны ввиду анатомических условий данной области.

П. И. Гращенков и П. II. Сахаров различают в ране возбудителей раневой инфекции и не образующую токсинов флору, в составе которой важную роль играют гнилостные микроорганизмы. Вирулентность возбудителей раневой инфекции возрастает при ассоциации микробов, в частности, с гнилостными. Авторы считают, что внедрение инфекции, которая имеет наибольшее значение в первый период раневого процесса, когда устанавливается строгая зависимость тяжести заболевания от вирулентности микробов в ране.
В организме имеют место активные иммунологические реакции;
в обычные для иммунизации сроки образуются антитела, которые поступают в рану и могут быть там обнаружены. Защитные реакции являются показателями активности организма раненого в полном соответствии с клиническим течением инфекции.
Обширный материал, собранный в результате большого количества лично проведенных исследований флоры ран, дал возможность Т. Л. Симаковой составить представление о динамике микробных ассоциаций в ранах, содержащих с самого начала гноеродную флору. Как весьма показательная приводится сравнительная таблица данных по анаэробной флоре при ранениях бедра, голени и стопы.

Приведенные данные вполне соответствуют контингенту обследованных автором раненых, в то время как в таблицах Т. А. Колпаковой обследовалась флора ран без симптомов остро текущей инфекции. Как бы то ни было, но и Р. Б. Крук в своих выводах отмечает, что в 70,0% огнестрельных ран в стадии остро текущего воспаления флора является смешанной.
Если эти данные представить в виде диаграммы, то станет ясным, что по мере увеличения срока, прошедшего с момента ранения, частота находок анаэробной флоры резко сокращается, а удельный вес гноеродной флоры резко возрастает. Аэробная гноеродная флора высевается весьма часто вплоть до полной эпителизации раны. Как видно, даже в тыловых госпиталях посевы из ран оставались стерильными только у 7,4% всех обследованных автором раненых, а в 89;9% они дали росе аэробной флоры.
Приведенные выше данные касаются ранений конечностей, однако локализация ранения влияет на развивающуюся в ране флору.
Подробный анализ особенностей ранений по областям приведен в соответствующих разделах, для нас же имеет принципиальное значение то обстоятельство, что при» полостных ранах гнилостные формы микроорганизмов встречаются весьма часто. Демонстрируется зависимость флоры раны от локализации ранения. Здесь Есе конечности объединены вместе.
Однако данные показывают, что имеет значение локализация даже на сегментах одной и той же конечности. Для клиницистов оно отнюдь не является неожиданным, но оно подтверждается и с точки зрения микробиологии раны.
Хотя во время первой мировой войны микробиология огнестрельной раны изучалась довольно подробно, однако наибольшее внимание привлекала так называемая газовая инфекция. Этот вид раневой инфекции
не утратил своего значения и в годы Великой Отечественной войны. Однако с течением времени взгляд на инфекционные осложнения огнестрельной раны как микробиологов, так в особенности хирургов значительно изменился. Эволюция взглядов на раневую инфекцию была сформулирована, в частности, на конференции
по раневой инфекции, созванной в Москве.
Нужно признать, что значение гнилостных микроорганизмов так мало учитывалось клиницистами, что клиническая характеристика гнилостных осложнений раневого процесса не нашла отражения в широкой хирургической практике.
На упомянутой выше конференции с основными докладами «Морфология раневого процесса и основные закономерности его развития» и «Раневая инфекция, раневая интоксикация и раневое истощение» выступил И. В. Давыдовский. Эти исследования легли в основу взглядов автора и подробно приведены в разделе «Патология огнестрельной травмы».

Весьма важно в практическом отношении наличие микробной флоры, как оказывается, довольно долго удерживающейся в рубцах. В этом, следовательно, приходится искать объяснение того факта, что ряд пластических оперативных вмешательств, предпринимаемых с различными целями на свежих Рубцовых тканях, дает инфекционные осложнения. Это заставляет либо испытывать предварительно провокационными мерами активность инфекционного начала, либо иссекать рубцы и заменять их полноценным кожным покровом. В прежнее время, в частности, после войны 1914—1918 гг., рекомендовалось продолжительное время (6 месяцев — 1 год) выжидать раньше, чем приступать к реставрационным операциям.
Менее подробные данные по микробиологии инфицированных раздает Р. Б. Крук. Его данные представляют интерес в том отношении, что они получены одним и тем же автором, но на разных этапах эвакуации.
Так, на основании исследований в армейском районе Западного фронта (1942 г.) было установлено, что роста не дали посевы с хорошо гранулирующих и эпителизирующихся ран. Посевы брали из ран с клинически ясно выраженными инфекционными осложнениями, чем и объясняется, что во многих случаях превалировал один вид микроба.

Микрофлора инфицированной огнестрельной раны развивается из микробного загрязнения свежей раны и зависит главным образом от условий, которые создаются в ране и способствуют развитию той или иной ассоциации микробов или отдельного их вида.
Приведенные цифры, заимствованные из исследований Т. А. Колпаковой, дают представление о частоте находок различных видов микробов, высеянных из ран в различные сроки.
Видно, что в первые 5 дней чаще всего высевается 3 и 2 вида микробов; 4 вида — в 2—3 раза реже, а; 1 и 5 видов высеваются в небольшом проценте. В дальнейшем в ранах более длительных сроков эти числа изменяются; лишь два ряда цифр имеют выраженную тенденцию к нарастанию — это цифры, показывающие процент высевания двух видов микробов и одного вида. К концу первого месяца высевается преимущественно 2 вида микробов, что сохраняется и в последующем. При язвах и остеомиэлитах это явление становится почти типичным. Моноинфекция в течение первых месяцев занимает весьма скромное место, но затем делает резкий скачок вверх и до года включительно занимает второе место, в то время как все остальные варианты либо затухают, либо близки к затуханию.
Этим данным соответствует таблица того же автора, где приведены сравнительные данные по микробиологии свежих инфицированных ран, ран, вяло гранулирующих, изъязвившихся рубцов, остеомиэлитических очагов, заживших рубцов, но содержащих тем не менее самые разнообразные виды микробов. Кроме того, в таблицу внесены данные о флоре, полученные при посевах с металлических осколков. Вся таблица составлена на основании изучения флоры инфицированных ран конечностей, проценты вычислены к общему количеству обследованных ран.
Обращает на себя внимание большой удельный вес гнилостных микробов, а также и анаэробов. Последние отнюдь не соответствуют количеству осложнений анаэробной инфекцией. Выше уже приводились соответствующие данные. Во флоре свежих ран дообработки их и после нее имелось много анаэробов. Совершенно то же наблюдается и при свежих ранах с гнойным отделяемым, однако без клинических симптомов распространения инфекции за пределы раны. Объясняется этот факт особенностью огнестрельной раны, содержащей большое количество участков некроза, остающихся и после хирургической обработки и являющихся очагами размножения анаэробов и гнилостных микроорганизмов. В полном соответствии с этим находятся данные относительно флоры остеомиэлитических очагов, откуда высеваются микроорганизмы, отнюдь не вызывающие воспалительного процесса, а лишь населяющие костные некротические очаги. Флора, высеваемая с поверхности инородных тел, состоит почти исключительно из анаэробных и гнилостных микробов.
В вяло гранулирующих, длительно существующих ранах преобладает также главным образом гнилостная флора. Изъязвившиеся рубцы отличаются от них наличием гноеродной флоры, появляющейся, повидимому, в связи с изъязвлением.

Если смысл листеровской антисептики заключался в том, чтобы убить микробов в ране, а принцип асептики в том, чтобы не допустить микроба в рану, то в дальнейшем задача хирурга могла быть разрешена только созданием такого течения реактивных процессов в ране, которые были бы максимально благоприятными для регенеративных процессов и максимально неблагоприятными для развития микроорганизмов. Это положение стало общепринятым в хирургии после первой мировой войны, оно подтвердилось и на материале «малых войн», но лишь Великая Отечественная война внесла полную ясность в это положение, закрепив его. Ключ к разрешению вопроса профилактики и лечения раневой инфекции лежит в воздействии на раненого и рану, а не только на микроорганизмы. Во всяком случае воздействия только на микроорганизмы менее эффективны в облегчают решение основной задачи, не разрешая ее полностью.
Таким образом, значение неизбежного в военно-полевых условиях обильного и разнообразного заселения раны микробами изучалось трояко:
1) изучался ход заживления раны, 2) изучалось развитие и щизнедеятельностъ микроорганизмов и их ассоциации как в ране, так и вне ее и 3) изучалась эффективность врачебно-хирургических мероприятий при лечении инфицированных ран.
Важнейшим условием развития микробов является наличие в ране некротических тканей. Огнестрельная рана как раз и отличается обилием тканей, подвергающихся как первичному, так и последующему некрозу.
Развитие последующего некроза повышает возможность размножения микробов даже там, где первичный некроз был ликвидирован оперативным путем. В отношении значения некроза огнестрельная рана близка к рвано-ушибленной. Однако ни один вид раны не обладает свойством так сильно задерживать нормальные биологические процессы в жизнеспособных тканях, как огнестрельная рана, в силу последствий того внутритканевого «взрыва», о котором речь шла выше. Взрывная волна, как мы видели, распространяется далеко за пределы раневого канала, она воспринимается всеми элементами тканей, в том числе и нервной системой; к его проявлениям относится то состояние, которое раньше определялось как местный шок, ступор Н. И. Пирогова. Как долго он продолжается, какие элементы ткани освобождаются от его влияния раньше и какие позже, — это дело будущих исследователей, но во всяком случае реактивность тканей задерживается на сроки, достаточные для размножения микробов.
В течение первых часов после ранения даше в ране, закрытой повязкой, если исключить врачебное воздействие (например, введение пенициллина), количество микроорганизмов постоянно возрастает. Чем благоприятнее для развития микроорганизмов условия в ране, тем быстрее они размножаются. Самое важное, однако, что не только количество, но и качество, иными словами, вид, наиболее размножающихся микробов соответствуют условиям в ране. Это показали с очевидностью данные, полученные на войне Т. Л. Симаковой, Т. А. Колиаковой и др., а также и послевоенные эксперименты Н. Н. Аничкова. В конечном итоге этиологическое значение микроорганизмов в развитии инфекции раны следует сформулировать так: условия, существующие в каждый данный момент в ране, облегчают размножение определенного вида микроба или их ассоциации и переход микробной инвазии в инфекцию; изменение условий в ране влечет за собой изменение флоры в количественном и качественном отношении. Попадание микробов в рану на войне неизбежно, но размножение их, и в особенности переход инвазии в инфекцию, обусловливается главным образом наличием для этого благоприятных условий в ране. Вследствие этого наши взгляды на способы борьбы с микробами и на инфекцию раны как на нечто роковое и неизбежное меняются.

Опасность заселения раны микробами не исключается и после пер-
вичной хирургической обработки или туалета раны. Только когда на всем
протяжении раневой поверхности образуется раневой барьер, микробное
загрязнение становится малоопасным, но оно все же возможно при нару-
шении целости этого барьера.
" Все.повторные исследования флоры раны показывают, что виды мик-
робов в ней изменяются с «возрастом» раны.. Однако дело здесь не в «воз-
расте», а в изменении условий в ране, то более, то менее подходящих для
развития тех или иных микробов. Некоторые из таких условий в настоящее время вполне выяснены, некоторые установлены в результате опыта
Великой Отечественной войны, а некоторые еще нуждаются в выяс-
нении.
Легче установить значение условий при развитии таких групп мик-
робов, для роста которых требуются противоположные свойства среды:
таковы анаэробы и аэробы.
Приведенные выше кривые с полной очевидностью показывают, что
если условия в ране благоприятствуют развитию анаэробов, то в них раз-
витие аэробов задерживается, и наоборот. Патогенные и апатогенные
аэробы развиваются параллельно, а гнилостные — только при наличии
обильных некротических участков.
Во время Великой Отечественной войны многочисленные исследова-
ния были произведены И. В. Давыдовским и его сотрудниками. Эти иссле-
дования показывают весьма важное, иногда решающее значение раневой
среды для развития инфекционных осложнений*.
Прошло то время, когда думали, что попадание микробов в рану обязательно влечет за собой развитие соответствующей инфекции. Если даже в искусственно созданных лабораторных условиях необходимо подбирать наиболее подходящую среду для культуры желаемого вида микроба, то тем более соответствующие предпосылки должны иметь место в ране, особенно при непрерывно изменяющихся в ней условиях.
Целая цепь реакций, возникающих в результате взаимодействия микроорганизмов и тканей человеческого организма, ограничивает их вредное действие и может в конечном счете привести к иммунитету. Как известно, такой иммунитет возникает под воздействием как веществ, обычно содержащихся в организме, так и специфических антител, возникающих в организме в форме ответной реакции на специфические антигены.
Выше указывалось, что загрязнение раны весьма часто бывает полимикробным и в дальнейшем течении в ране развивается определенная микробная ассоциация, в которой один из микроорганизмов играет ведущую роль. Если затем происходит переход к моноинфекции, то при длительном заживлении микроорганизмы могут сменяться или вновь образовывать ассоциацию. Резкое влияние на микробное население раны оказывает характер раны, оперативное вмешательство и ряд других лечебных факторов, как-то: покой раны, гиперемия, общее и местное действие антисептиков и антибиотиков, физические факторы: тепло, холод, свет и пр.

Загрязнение микробной флорой происходит прежде всего с непосредственной окружности раны как в момент ранения, так и в любой последующий момент, впредь до первичной хирургической обработки или до правильно выполненного туалета раны. Весьма трудно диференцировать загрязнение раны, происшедшее в момент ранения, от занесения микробной флоры вместе со снарядом и частицами белья и одежды раненого, загрязнения из почвы, если раненый, получив ранение, тотчас же упал на землю и раневая поверхность пришла в соприкосновение с почвой.
Даже правильно наложенная при оказании первой помощи повязка не гарантирует раны от загрязнения флорой с окружающей рану кожи.
Повязка предохраняет от грубого загрязнения и значительно уменьшает его, но, несмотря на свою высокую целесообразность, все же полной гарантии от проникания микробов дать не может. В условиях боевой обстановки имеется слишком много возможностей для последующего загрязнения раны в первые минуты и часы после ранения. При этом происходит п е р в и ч н о е обсеменение раны, независимо от того, попал ли микроб в рану в момент ранения или спустя несколько минут. Конечно, после ранения микробы чаще попадают на поверхностные участки раны.
Микробиологические исследования различных участков свежих ран показали, что. наиболее загрязнены края раны, граничащие с кожей. Понятно, что при прочих равных условиях чем больше площадь раневой поверхности, тем легче загрязняется рана. Загрязнение всегда полимикробно в нем имеются и патогенные микробы, и сапрофиты. Таким образом, ведущее значение в загрязнении раны имеет п о л и м и к р о б н а я микрофлора поверхности раны. При этих условиях естественно, что локализация раны приобретает большое значение: при ранении рта и верхних воздухоносных путей их флора явится в первую очередь источником загрязнения, при ранах окружности заднего прохода — соответствующая флора; так же обстоит дело и при всех других локализациях. Нечего говорить, что обычная житейская чистота тела и одежды играет при этом определенную роль, хотя она и не совпадает с бактериологической чистомирного времени, патогенной флоры на них меньше, чем, например,
на руках рабочих деревообделочной промышленности. Такие же различия наблюдаются у солдат различных родов войск.
Загрязнение микробами любой огнестрельной раны — явление постоянное, как, впрочем, и ран мирного времени, включая даже и операционные раны.
Помимо: микрофлоры поверхнссти раны, источником первичной инфекции раны является также и почва. Многократные исследования почвы указывают на наличие патогенной флоры как на возделанных полях, так и в пыли улиц. Особенно легко загрязняется почва вокруг помещений, в которых скучено много людей, что как раз и имеет место в условиях войны.