Существует строгий параллелизм менаду обширностью разрушений тканей и степенью их заселенности патогенными и апатогенными микроорганизмами. Чтобы получить полное представление о раневой флоре, необходимо произвести анализ гноеродной флоры.
Подтверждают основное положение: флора осколочных ран обильнее, чем пулевых. Это различие менее ярко для гноеродных микробов.
Наблюдается преобладание белого стафилококка. Если сравнить все виды флоры при осколочных и пулевых ранениях, то можно отметить определенную закономерность в соотношении аэробной и анаэробной флоры.
Как видно, гноеродные микробы и анаэробы дают как бы обратные взаимоотношения, т. е. одни раны содержат преимущественно анаэробов, другие — аэробов, следовательно, условия, имеющиеся в ране, влияют на вид микробов.
Данные Т. Л. Симаковой о загрязнении ран микробами по временам года дают определенную закономерность с учетом условий Ленинграда. Аналогичные даннь!е, относящиеся к болотам Белоруссии, степям Приволжья или к Померании, могут-резко различаться как от ленинградских, так и друг от друга.
В параллель к этим данным могут быть приведены кривые, явившиеся результатом разработки карточек углубленной характеристики: если принять число пулевых ранений, заживших без осложнений, за 100, то число осколочных ранений составит 92,8. Если число осложнений пулевых ранений гнойной инфекцией, потребовавших дополнительных оперативных вмешательств, принять за единицу, то число осложнений при осколочных ранениях пришлось бы обозначить 1,5. Отношение пулевых ранений., осложнившихся анаэробной инфекцией, к числу таких же осложнений при осколочных ранениях равняется 1 : 1,6; число осложнений общей инфекцией (сепсисом) при-осколочных ранениях на 0,2% больше, чем при пулевых ранениях.
Все эти данные, а также изучение большого количества историй болезни позволяют сформулировать основные взгляды, подтвержденные или установленные на фактическом материале Великой Отечественной войпы.

Анаэробная флора была обнаружена Т. Л. Симаковой преимущественно при ранениях нижних конечностей и при ранах с повреждением костей.
Интересно, что всем боль шом материале Т. Л. Симаковой Cl. histolyticus был обнаружен лишь
4 раза.
Весьма существенное различие в количественном отношении анаэробной флоры получается при сравнении осколочных и пулевых ранений.
Таким образом, при изучении материала одного и того же госпиталя осколочные раны оказались значительно чаще заселены анаэробами, чем пулевые.
Как и следовало ожидать, чаще всего анаэробная флора обнаруживалась при осколочных ранениях нижних конечностей с повреждением костей.
Анаэробная флора при осложнениях ранений имеет особенно важное значение, но это не уменьшает значения других видов микроорганизмов.
В частности, в огнестрельной ране при обилии в ней некротических aiacc гнилостная флора, присоединяясь к другим патогенным микробам, обусловливает распад некротических масс и, несомненно, влияет на ход заживления раны. Клинически определить гнилостную инфекцию в военных условиях весьма трудно; обычно в историях болезни можно найти указания на характер инфекции лишь при микробиологических исследованиях, которые, конечно, не могли быть поставлены в массовом масштабе. Кроме спорогенных и аспорогенных микроорганизмов, к этому типу микробов следует отнести и В. coli, так как и ей свойственна способность протеолиза.
К сожалению, найти сравнительные данные о гнилостных микробах и В. coli не удается. В работе Т. Л. Симаковой таких данных также не оказалось, но зато она приводит в своей докторской диссертации (1948) следующие сопоставления.
можно убедиться, что закономерность, характерная для патогенных анаэробов, остается в силе и для апатогенных, т. е. микрофлора находит лучшие условия для развития при осколочных ранениях.
Видно, что, независимо от локализации ранения и от рода ранящего оружия, первое место в бактериальном пейзаже занимают гнилостные споровые бактерии, затем следуют патогенные анаэробы и, наконец, апатогенные анаэробы.
Заселенность ран гнилостными споровыми бактериями чрезвычайно велика; вместе с тем здесь убедительно показано, что для всех четырех приведенных групп микроорганизмов существует общая закономерность: характер повреждения тканей, наличие некроза в ране являются основными условиями, определяющими заселенность раны.

При исследовании же инфицированных ран получить материал легко, поэтому эти раны и фигурируют у большинства микробиологов как объект исследований. Во всяком случае для приведенных выше выводов о значении внутригоспитальной инфекции необходим более убедительный материал.
Более правильные сведения о развитии бактериальной флоры можно получить путем систематического изучения влияния состояния раны на микрофлору.
В этом отношении определенный интерес представляет работа Т. Л. Симаковой, которая, используя микробиологическую лабораторию Института экспериментальной медицины, проводила в одном из эвакогоспиталей Ленинграда систематическое обследование флоры ран. Ею было обследовано за всю войну 11 826 раненых, число же исследований достигло 13457.
Приведенные данные имеют лишь относительное значение. Дело шло главным образом о раненных в конечности, у которых были поражены преимущественно крупные суставы. Легко раненых среди них совсем нет, так как они, как известно, концентрировались в госпиталях для легко раненых.
При обследовании 262 раненных в нижние конечности 123 раза был обнаружен Gl. perfringens; клинически инфекция развилась у 33 человек.
У 77 был определен Gl. perfringens вместе с патогенными анаэробами, причем у 43 человек возникла клиническая картина инфекции. Наконец, у 62 раненых одновременно с Cl. perfringens был выделен и Gl. oedematiens; из числа этих раненых 59 заболели и только у 3 не было клинически установлено осложнений. Всего, таким образом, на 262 раненых с тяжелыми о с к о л о ч н ы м и ранениями нижних конечностей, главным образом бедра и голени, клиническая картина газовой инфекции развилась у 135. Здесь намеренно эти цифры не переводятся в проценты, так как они не могут итти для каких-либо сравнений в силу того, что эти исследования производились у заведомо тяжелых раненых с подозрением на анаэробную инфекцию. Эти цифры показательны лишь в одном отношении:
при высевании анаэробной флоры из тяжелых осколочных ран нижних конечностей только у половины раненых развивается клиническая картина анаэробной инфекции.
На материале того же автора мы видим такую зависимость: у 91 раненого анаэробная флора была обнаружена на первой неделе после ранения, клинически же заболевание проявилось у 66; из 45 раненых, у которых эти микроорганизмы были обнаружены только на второй неделе после ранения, заболело 15, т. е. заболевание наблюдалось вдвое реже. Это стоит в полном соответствии с тем, что из старых ран, особенно при повреждении костей, весьма часто высевались анаэробы при полном отсутствии клинических признаков анаэробной инфекции.

С..С. Речменский считает, что бывают два вида обсеменения раны микробами: первоначальное — в момент ранения и последующее — во время пребывания в лечебном учреждении. Он приводит схему Николя, считающего, что микрофлора раны состоит из трех групп: 1) сапрофитов (из почвы), 2) условно патогенных микробов кожи и слизистых оболочек раненого и 3) резко вирулентных гноеродных микробов группы гемолитических стрептококков. В 95,0%свежих ран можно найти микробов первой группы, в 65,0% — микробов второй группы и только в 13,4% — микробов третьей группы. При исследованиях в госпитале преобладающей оказывается третья группа.
Таким образом, если согласиться с этими выводами авторов, как наших советских, так и зарубежных, то мы недалеко ушли от пироговских времен, когда госпитали считались местом, где чаще всего происходит заражение ран. Несомненно, это не так. Мы знаем, что многократные исследования в госпиталях и больницах действительно показывают высокое микробное загрязнение предметов ухода и других предметов госпитального обихода, не приходящих, однако, в соприкосновение с поверхностью ран;
факт такого загрязнения общеизвестен, и при правильной организации работы проводится ряд мероприятий, парализующих его действие. Внутригоспитальное заражение раны, конечно, возможно, но течение ран в лечебных учреждениях как мирного, так и военного времени не дает оснований считать его широко распространенным. Дело объясняется проще. Произвести однократное микробиологическое исследование раны, т. е. получить соответствующий раневой материал, технически просто — он и попадает к микробиологу в большом количестве. Другое дело — подвергнуть рану систематическому бактериологическому исследованию. Как раз из ран с благоприятным течением невозможно взять достаточный материал для исследования, не говоря уже о том, что кусочки ткани из такой раны получить нельзя, а в мазке далеко не всегда достаточно отображается флора раны и т. д.

Т. А. Колпакова на основании своих работ пришла к следующим заключениям: флора огнестрельной раны п о л и м и к р о б на и в е с ь м а и з м е н ч и в а ; результаты исследования зависят от сроков исследования, давности ранения, вида повре?кденных тканей, локализации раны и от общего состояния организма.
Большое количество работ, трактующих о влиянии флоры на клиническое течение и на лечебные мероприятия, было посвящено исследованию флоры инфицированных ран (Я. М. Криницкий, Н. Н. Воробьева, Р. М. Шапиро, Т. Л. Симакова, В. И. Колесов и др.) на разных этапах эвакуации. Все эти исследователи подтверждают и полимикробность, и изменчивость флоры. Среди этих исследований необходимо отметить работы Н. И. Гращенкова и Г. П. Сахарова и их сотрудников, основанные на изучении свежих ран и на наблюдениях за теми же ранеными, эвакуированными в Москву. Эти авторы установили полимикробное загрязнение ран мозга, выделили из них возбудителей анаэробной инфекции и, помимо своеобразного течения этой инфекции в головном мозгу, отметили «бессимптомное течение с благоприятным исходом», т. е. в сущности не инфекционное осложнение раны, а микробное ее загрязнение. Авторы называют последнее латентной формой инфекции раны. Надо полагать, что «латентность» эквивалентна отсутствию подходящих условий для развития микробов. С этой же точки зрения крайне интересна работа Т, Л. Симаковой, которая, изучая микрофлору огнестрельных ран различных суставов, установила преобладание в них аэробных групп; особенно интересно, что для каждого сустава характерна своя ассоциация аэробных микробов. Трудно привести лучшее доказательство того, что микробное загрязнение обусловливает инфекцию только при наличии подходящих условий, среди которых имеет значение строение загрязненных тканей, даже если временно (и, конечно, неправильно) упустить из виду, что эти ткани повреждены, притом в разных случаях различно.

Изучение полимикробного загрязнения раны привело к исследованиям о влиянии микробных ассоциаций на развитие инфекции (работы Н. К. Глотовой, А. М. Островской и Т. Т. Позывой, А. И. Эльяшева и А. А. Синицкого).
В микробиологической лаборатории Центрального государственного травматологического института Т. А. Колпаковой проводились систематические исследования микрофлоры всех случайных свежих ран у раненых, доставлявшихся транспортом скорой помощи. Почти во всех ранах была обнаружена микробная флора, в том числе патогенная, среди которой нередко находились и Gl. perfringens. Хирургическая обработка ран приводила к уменьшению микробной флоры, но далеко не часто освобождала от нее рану.
В результате проведенной работы установлено, что на 203 раны, загрязненные патогенной микрофлорой, нагноение после обработки имело место лишь в 11 ранах (5,0%). Зашитые раны почти в 90,0%.заживали без, всяких инфекционных осложнений.
Аналогичные данные были приведены в зарубежной литературе. Развитие учения о микробном загрязнении ран привело к тому, что хирурги всех стран перестали считаться с первичной раневой микрофлорой, надеясь на хирургическую обработку. Г^елер, один из видных западноевропейских травматологов, нашел даже возможным заявить в печати, что хирургическая обработка раны делает излишним профилактическое введение противостолбнячной сыворотки.
Тем временем произошли боевые столкновения на озере Хасан, на реке Халхин-Гол и война с белофиннами.
Боевые действия на_озере _Хаван продолжались несколько дней и разыгрались в относительно небольшом районе, поэтому в результате хирургического опыта этих боев можно было судить лишь о характере огнестрельной раны, влияние же боевой обстановки на условия хирургической работы оставалось далеко не выясненным. События на Халхин-Голе позволили уже сделать два основных вывода: 1) огнестрельная рана по своим структурным свойствам резко отличается от ран мирного времени;
2) хирургическая обработка в той форме и объеме, которые были приняты для ран мирного времени, непригодна для огнестрельных ран как вследствие их особенностей, так и в силу условий боевой обстановки. Отсюда следует, что флора раны сама по себе не обусловливает инфекции, а является лишь ее компонентом.
Эти оба положения не только подтвердились во время войны с бело-финнами в 1939—1940 гг., но и получили дальнейшее развитие. Время не позволило освоить полиостью весь материал этой войны. Установленные Фвидрихом сроки распространения и развития инфекции, т.е. 6—12 часов, ограничивали действия хирургов. В этом сказывалось влияние на учение о флоре раны воззрений конца первой мировой войны.
С начала Великой Отечественной войны изучение флоры раны, особенно в связи с развитием инфекции, продолжалось весьма интенсивно, однако условия для этого были крайне неблагоприятны. Для исследовательской работы микробиологов были необходимы лабораторные условия, а для хирургов — длительные клинические наблюдения. И то, и другое было связано в первые месяцы'войны с большими затруднениями. Лишь к тому времени, когда фронт стабилизировался, эти работы развернулись достаточно широко и не прекращались до конца войны, а затем и в послевоенное время. Поэтому естественно, что вначале весьма интенсивная исследовательская работа по вопросам флоры ран проводилась в Ленинграде, где концентрировались с сентября 1941 г. в течение 900 дней раненые как в ранние, так в значительной мере и в поздние сроки после ранений.
Сходные с ленинградскими условия создались в Москве к октябрю 1941 г. и продолжались около трех месяцев. Однако значительная часть специальных учреждений была в этот период свернута, а к началу возобновления их деятельности фронт переместился далеко на запад, эвакуация же раненых из Москвы за период октябрь 1941 г. — январь 1942 г. не прерывалась. Этим объясняется тот факт, что для характеристики микрофлоры ран используются главным образом наблюдения, сделанные в Ленинграде.

Особое внимание привлекла во время войны почти забытая в мирное время анаэробная инфекция, дававшая высокую смертность. Микробиология этого раневого осложнения была изучена главным образом Сегецом
(Seguin) и М. Вейнберном соотечественником, работавшим вместе с И. И. Мечниковым в Пастеровском институте в Париже. Были выделены все четыре классических возбудителя анаэробной инфекции, изучена их микробиология и получена специфическая противотоксическая сыворотка; хотя ведущая роль в развитии этой инфекции и признавалась за Gl. perfringens, однако было установлено важное значение полимикробной ассоциации, в частности, роль гнилостных микробов, повышающих тяжесть инфекции при их развитии в ране.
Источниками загрязнения ран считались как огнестрельные снаряды, так и белье и обмундирование бойцов. Н. К. Розенберг выделил возбудителей анаэробной инфекции из смазочных материалов, применяемых при уходе за огнестрельным оружием, а также из самих снарядов. Кроме того, признавалась доказанной возможность попадания инфекции в рану с окружающей ее кожи.
После первой мировой войны установился взгляд, что огнестрельная рана является не только бактериально загрязненной, но и инфицированной. В сущности большинство авторов не видело различия между этими двумя понятиями. Условия, создаваемые травмой в ране, учитывались мало, Пожалуй, лишь в отношении анаэробной инфекции (см. «Анаэробная инфекция»).
В послевоенные годы появилось большое число исследований бакториологов и хирургов по вопросам о флоре ран и ее значении. Бич первой мировой войны — анаэробная инфекция оказалась, естественно, в центре внимания. Вскоре было установлено, что возбудители газовой анаэробной инфекции обнаруживаются нередко и в ранах мирного времени. Эти микробы попадают на кожу человека из почвы, причем особенно часто обнаруживается Gl. perfringens. В. А. Крестовникова и ряд других авторов посвятили свои исследования анаэробной инфекции, ее профилактике и серотерапии. Наличие анаэробов в свежей ране без признаков инфекции, а также пребывание ее в латентном состоянии в течение длительного времени подтверждаются рядом клинических наблюдений (В. А. Оппель, С. С. Гирголав, И. И. Греков).
Значение характера.раны для развития инфекции, вызванной флорой, загрязняющей рану, обратило на себя внимание прежде всего при анаэробной инфекции. Наблюдения показали, что раны нижних конечностей поражаются чаще всего этим видом инфекции, особенно раны с размозжением больших массивов мышечной ткани.

Флора огнестрельной рапы подвергалась тщательному изучению во время первой мировой войны. Значительное число осколочных артиллерийских ранений уже тогда дало большое количество тяжелых инфекционных осложнений. Профилактика и лечение этих осложнений оказались мало эффективными, вследствие чего пришлось детально изучать эти осложнения, а попутно флору огнестрельных ран. Раневые осложнения, развившиеся в результате анаэробной инфекции, сопровождались высокой летальностью, поэтому они подвергались бактериологическому изучению в первую
очередь.
За период, протекший от первой мировой войны до Великой Отечественной войны, и микробиология, и иммунология заметно продвинулись вперед. Оказало влияние на развитие военно-полевой хирургии также то, что изучение раневой инфекции проводилось на травматологическом материале в межвоенный период. Боевые столкновения на Халхин-Голе и особенно во время войны с белофиннами в 1939—1940 гг. заставили резко разграничить раны мирного времени и огнестрельные военные раны. Большая научно-исследовательская работа, проведенная во время Великой Отечественной войны, привела к современному пониманию значения флоры раны и инфекции ран в военное время. До русско-японской войны 1904—1905 гг., главным образом на основании суждений Бергмана (Bergman), пулевые огнестрельные раны считали практически неинфицированными. Однако уже в русско-японскую войну исследования ран показали их бактериальную загрязненность. Это было окончательно доказано на материале первой мировой войны. Д, А. Опокин_цисал, что на долю авторов, изучавших флору ран, выпала тяжелая задача подвести итоги изучения бесчисленной микробной флоры, с которой они встречались. Конечно, доказать наличие микробной флоры в только что нанесенной ране технически гораздо труднее, чем в ране по прошествии нескольких часов и в особенности дней: в первом случае необходимо определить первичное микробное загрязнение, а во втором — обнаружить уже размножившихся микробов.
А.,. Д . Павловский и Н. И. Кочетов в первую мировую войну провели систематические наблюдения над флброй ран в разные периоды их заживления и определили в сущности все виды гноеродных микробов, ряд гнилостных микробов и анаэробов, а также большое число еапрофитов.
Тогда же и у нас, и на Западе было установлено, что рана, несмотря на наличие в ней патогенной микробной флоры, может зашивать без клинических признаков инфекции, даже в тех случаях, когда в ране были найдены Gl. perfringens или палочка столбняка.

В рубцах зажившей раны нередко остаются в инкапсулированном виде различные инородные тела, части одежды и пр. Иногда в рубцах сохраняются микроорганизмы и их споры. Таким образом, рубцы могут явиться очагами латентной инфекции в течение весьма длительных сроков. Но и независимо от наличия инородных тел в рубцах нередко обнаруживаются патогенные микроорганизмы. Детали раневого процесса излагаются в разделе «Патология огнестрельных ранений и повреждений». Существенную роль играет локализация ран и свойственные ей особенности.
Следует подчеркнуть значение для заживления раны последствий обильного кровотечения, нарушения общего питания и т. д. При изучении клиники огнестрельной раны эта связь ее со всем организмом становится еще более очевидной. Однако необходимо учесть еще один фактор, отмеченный выше, который в силу особой его важности должен быть рассмотрен отдельно, — микробное загрязнение огнестрельной раны на войне.

Одновременно с рассасыванием, вживлением, или инкапсуляцией, и отторжением омертвевших тканей происходит и выполнение раневого канала или полости раны грануляциями, которые, сливаясь, целиком замещают все погибшие ткани и, таким образом, устраняют дефект. Этим заканчивается весьма важный этап заживления раны. Но грануляционная ткань постепенно претерпевает дальнейшие превращения, причем первоначально в тех участках, которые образовались раньше, т. е. расположены непосредственно на оставшихся жизнеспособными тканях раневой поверхности, а затем изменения распространяются на более поздно развившиеся грануляции. Благодаря созреванию грануляций начинается заключительный период заживления раны. Образуется соединительнотканный рубец.
Все ткани сморщиваются, часть сосудов запустевает, число подвижных элементов резко уменьшается. Все это ведет к уменьшению размеров всей раны в целом.
Выше уже было упомянуто, что в ранах этот процесс идет неравномерно. В то время как полость раны еще заполняется свежими грануляциями, старые грануляции по краям раны уже претерпевают сморщивание и тем уменьшают размеры раны, в том числе и ее полость, ускоряя, таким образом, срок заживления.
По мере выполнения полости раны грануляциями, наряду с их созреванием на местах соприкосновения с кожным покровом, происходит эпителизация; эпителий нарастает пластами из кожного эпителия окружности раны. Поверхностно расположенный эпителий ороговевает, и тогда по внешнему виду рана представляется зажившей. Однако процесс трансформации этой новой ткани к моменту замещения дефекта отнюдь не заканчивается. Он продолжается очень долго и завершается лишь тогда, когда все ткани, образовавшиеся на месте дефекта, приобретают законченную структуру. Если в рану входят такие ткани, как костная, то требуются недели и месяцы для того, чтобы новая костная ткань стала полноценной и морфологически, и функционально.
В каких бы тканях и органах ни образовался дефект или даже простое нарушение их целости, как бы безупречно ни протекал процесс заживления раны, он заканчивается образованием рубца. Регенеративные способности тканей человеческого организма ограничены. Полное восстановление возможно лишь после самых поверхностных ранений, а также при поверхностном повреждении кожных покровов, вызванном высокой температурой или воздействием холода (ожоги и отморожения второй степени), хотя бы и на значительном протяжении. При всех более глубоких повреждениях образуется рубец. Развитие рубцовой ткани на месте ранения служит в ряде случаев причиной неполного восстановления функции, а иногда и полного выпадения ее.
В пораженном участке после заживления раны, кроме рубцовой ткани, имеются новообразованные сосуды, нервные волокна и их окончания, а также покровный, отчасти железистый, эпителий. Весьма важна и возможность метаплазии волокнистой соединительной ткани в костную и
хрящевую. Ткань паренхиматозных органов, мышечная ткань не лишены регенеративных способностей, но у человека регенерация этих тканей практического значения не имеет. Ткань центральной нервной системы не регенерирует вовсе.
В итоге, несмотря на то, что в результате регенерации соединительной ткани выполняется раневой дефект и образуется столь важная для опоры костная и хрящевая ткань, функция поврежденного участка после заживления раны нарушается в той или иной степени. При расположении рубцов на многих участках тела, но сравнительно небольшой протяженности этих рубцов трудоспособность и боеспособность не нарушаются. Известно, что рубцы в легком, печени, даже в сердце и в других органах могут не отражаться заметно на их функции.
Таким исходом заживления огнестрельных ран и обусловлен высокий процент возвращения раненых в строй. Однако наличие рубца на месте высокоорганизованной и функционально важной ткани в некоторых случаях вызывает инвалидность: таковы рубцы в мозговой ткани, зрительном нерве и т. д.