Крайне важные данные получены в отношении конечностей: в то время как при повреждениях рук процент повторной госпитализации ниже среднего, при поражениях нижней конечности он заметно превы- шает его. Очевидно, функциональная нагрузка на нижнюю конечность в условиях войны весьма высока и никак не может быть компенсирована за счет большей нагрузки здоровой конечности. Сказывается также осо- бенность функции рук: одна рука гораздо легче может заменить другую с несколько пониженной функцией. , Переходя к анализу летальности, следует отметить, что среди умерших ) раненых пулевые ранения имели место в 31,8%, а осколочные — в 68,2%. Эти цифры должны оцениваться лишь в соответствии с общим количеством ''** пулевых и осколочных ранений. Тем не менее они дают основания сделать вывод, что осколочные ранения оказались более тяжелыми, чем пулевые. Число одиночных пулевых ранений среди умерших более чем вдвое пре- восходит число множественных пулевых ранений. Одиночные осколочные ранения также наблюдались среди умерших чаще, чем множественные. Нужно думать, что среди убитых имеются обратные соотно- шения. Наибольшее число умерших приходится на учреждения, которые обслуживали войсковой район (58,1%), тогда как в госпитальных базах армий процент умерших равен 14,0 ко всем умершим. В госпитальной базе фронта скончалось 17,6% общего числа умерших и в госпиталях тыла — 9,3%. Обращает на себя внимание довольно высокий процент умерших на транспорте — 0,4% всех умерших. Причины смерти на транс- порте подверглись во время войны тщательному изучению. Часть этих смертельных исходов может быть объяснена вынужденной эвакуацией, часть была вызвана воздействием дальнобойной артиллерии противника или налетами его авиации. Но, несомненно, имеются и смертельные ис- ходы из-за неправильной диагностики ранений и недооценки степени тяжести их. В табл. 28 приводятся сроки наступления смерти, отдельно среди оперированных и неоперированных, после пулевых и осколочных ранен ий-. Независимо от характера ранения и вида оказанной помощи в 27,8% смерть наступила до Зсуток с момента ранения. В подавляющем большинстве это были случаи смерти после осколочных ранений. Очевидно, здесь имели место непосредственные последствия тяжелых травм. После 3 месяцев коли- чество умерших резко падает. Данные о причинах смерти приведены нижо. Из этих данных видно, что почти в 11,0% случаев причиной смерти явилась тяжесть самого ранения, свыше чем в 60,0% — инфекция раны. Таким образом, борьба с инфекцией раны остается еще основной задачей при современных войнах и должна постоянно стоять в центре внимания медицинской службы.

Н. И. Пирогов на основании своего личного опыта, подтвержденного шестью последующими войнами, установил основные «начала» военно- полевой хирургии. Второе «начало» Н. И. Пирогова гласит; ((Свойство ран, смертность и успех лечения зависят преимущественно от различных свойств оружия и в особенности от огнестрельных снарядов». Принять целиком это положение в настоящее время нельзя, но учитывать разру- шающую силу современного огнестрельного оружия необходимо. Конец первой мировой войны отделяется от начала второй всего двумя десятилетиями. За эти двадцать с небольшим лет значительно развилась военная техника и резко изменился характер боевого оружия. Холодное оружие отошло на второй план даже при непосредственных столкновениях. Одновременно с ростом значения огневых средств поражения увели- чивается удельный вес артиллерии. При распределении боевой травмы по роду ранящего оружия в войнах начала XX столетия обращает на себя внимание все возрастающая частота осколочных ранений. Во вторую мировую войну еще больше возросло значение артиллерии, мино- и бомбометания. Несмотря на введение и широкое использование автоматического ору- жия, осколочные ранения превосходили числом пулевые. Артиллерийские ранения стали также чисто осколочными, так как шрапнель почти не при- менялась. Значительно больше стали применяться всех вид о-в мины и авиационное бомбометание. Сила поражения снарядов увеличилась во много раз. В войну 1939—1945 гг. авиация принимала участие почти во всех боях, она совершала налеты на города и промышленные центры, при- чем применяла наиболее тяжелые бомбы, вес которых измерялся тоннами, и при прямом попадании разрушались огромные сооружения. Ясно, что при этом страдало и гражданское население. В прежних войнах отноше- - ние раненых к убитым составляло 4 : 1, даже 5 : 1 (прусская армия 1870—1871 гг.); почти то же отношение сохранилось и в русско-японскую войну. В первую мировую войну число убитых начинает возрастать, а во вто- рую мировую войну Англия с 3/IV1939 г. по 14/VIII 1945 г. потеряла уби- тыми 357,116 человек и ранеными 369 267 человек, т. е. отношения составили рочти 1 : 1. Правда, в том числе было убито 60 058 человек мирных жите- лей, из них 7 736 детей. Поэтому в современной войне, вычисляя отношение убитых к раненым, никак нельзя исключить мирное население (в Англии убитые гражданские лица составляли !/в всех убитых). В своем выступлении \В. М. Молотов, называя цифру погибших в Великой Отечественной войне, ще делает различия между армией и гражданским населением. ^ На основании всех этих данных можно установить, что в войну 1941—1945 гг. применялись наиболее разрушительные виды оружия по сра- внению со всеми предыдущими войнами.

Следует указать еще на одну особенность этой войны: отравляющие вещества, которые с боевой целью начали применяться в 1915 г, немцами и затем были широко использованы всеми участниками первой мировой войны, во вторую мировую войну не применялись. Наконец, тяжесть ранений в Великую Отечественную войну усугубля- лась большим числом множественных ранений не только осколочных, но и пулевых. Таким образом, огнестрельные ранения являлись основной формой поражения войск. Огнестрельные раны резко отличаются от всех остальных ран. Еще Н. И. Пирогов указывал, что те молекулярные сотрясения, которые испы- тывает область ранения и весь организм раненого, не проходят бесследно. В настоящее время эти молекулярные сотрясения изучены более подробно. Известно, что они либо вызываются непосредственно взрывной волной, либо возникают при прохождении через ткани ранящего снаряда, движу- щегося с большой скоростью. Деформации, вызываемые взрывной волной в раневой области, весьма значительны. Несомненно, что первичный не- кроз в огнестрельной ране в значительной мере является следствием взрыв- ной волны. Взрывная волна настолько сильно изменяет условия жизне- деятельности тканей, что резко снижается реактивность даже сохранив- шихся клеточных элементов. Все это приводит к образованию обшир- ных участков некроза, возникающего не только непосредственно вслед за травмой, но и в последующие за ней часы и дни. Наличие некроза оказывает существенное влияние на дальнейшее течение ранения, способ"- ствуя развитию наиболее грозного осложнения огнестрельной раны — инфекции. Некротические ткани представляют собой как бы инородное тело-. Подобно инородному телу, они могут инкапсулироваться в тканях, могут отторгаться и выделяться наружу; наконец, они обладают также способ- ностью резорбироваться и замещаться новыми тканями. На указанных свойствах некротических тканей основаны и проводимые в отношении их лечебные мероприятия. Цель их — способствовать либо резорбции, либо выделению, либо инкапсуляции их. Таким образом, при проведении лечеб- ных мероприятий используется каждый из этих путей в том направлении, которое при данных обстоятельствах и у данного раненого является наи- более целесообразным.

Опыт, приобретенный во время Великой Отечественной войны, изме- нил взгляд хирургов на сущность возникновения инфекционных осложне- ний в ране. Для развития микробов, загрязняющих рану, а следовательно, и для возникновения инфекции, необходимы определенные условия: л первую очередь наличие в ране некротических тканей и тканей с пони- женной реактивностью. Лечебные мероприятия преследуют цель достигнуть не столько стери- лизации раны, сколько создания в ней таких условий, при которых пато- генные микроорганизмы не могли бы найти подходящих условий для своего развития. Это, конечно, не исключит средств, воздействующих на ми- кробов. В этом заключается и профилактика раневых, осложнений, и их лечение. Сроки вмешательства в ране, естественно, имеют первостепенное значение. На необходимость сочетания организационных и хирургических мероприятий указывал еще Н. И. Пирогов, считая это наиболее существен- ным условием обеспечения медицинской помощью во время войны. В течение Великой Отечественной войны этот взгляд не только получил подтвер?кде- пие, но и нашел наиболее полное выражение по сравнению со всеми пре- дыдущими войнами. Приведенные в различных старых работах строго опре- деленные сроки воздействия на рану опытом Великой Отечественной войны отвергнуты. В настоящее время имеется достаточное количество средств и оперативных приемов, которые дают возможность направить раневой процесс в желательную сторону при любых сроках. Большую роль в этом играли первичная хирургическая обработка и применение ее в сочетании с препаратами сульфаниламидной группы и антибиотиками. Последняя группа препаратов, воздействуя на организм в целом и местно на раны, создает в них такие условия, которые препятствуют дальнейшему развитию микробов, а тем самым и развитию инфекции. Следует отметить, что ши- рокое развитие в хирургии они получили лишь в послевоенный период. Очень важным мероприятием оказалось обеспечение покоя раненой области. Создание покоя, снятие всякой функциональной нагрузки с тка- ней, отличающихся пониженной реактивностью, способствуют развитию в них репаративных процессов. Отсюда понятно значение правильной им- мобилизации пораженных тканей, которая достигалась, в частности, с по- мощью гипсовой повязки. Этим объясняются те благоприятные результаты, которые получались при лечении ранений конечностей в глухих гипсовых повязках.

Летальность раненых обусловливается в основном теми разрушениями, которые вызывают в организме человека применяемые средства поражения. Современные хирурги в период Великой Отечественной войны убе- дились на примере борьбы с кровотечениями, отморожениями, ожогами и электротравмой, что состояния, считавшиеся ранее необратимыми и смер- тельными, теперь уже расцениваются иначе. Так, можно бороться с та- кими кровопотерями, которые ранее считались безусловно смертельными, можно возвращать к жизни тех, кто, казалось, уже погиб от ранения, холода или электротравмы. Но тем не менее имеются повреждения, кото- рые и в настоящее время являются смертельными. Летальность раненых в значительной степени зависит от осложнений огнестрельной раны. Значительного снижения летальности удалось до- стигнуть во время Великой Отечественной войны; открытия же послед- них лет показали возможность беспредельного увеличения количества средств, применяемых для борьбы с раневыми осложнениями. Это дает право предполагать, что все раневые осложнения уже в ближайшем буду- щем смогут быть предупреждены или излечены. Точно так же успехи вос- становительной хирургии и протезной техники открывают широкие пер- спективы в восстановлении бое- и трудоспособности. Во время Великой Отечественной войны хирургия достигла значитель- ных успехов как в области теории, так и практики, и если теория напра- вляла по правильному пути действия хирургов, то хирургическая прак- тика в свою очередь облегчала понимание патологических процессов в огне- стрельных ранах и заключала предпосылки для дальнейшего усовершен- ствования методов лечения. Практические достижения военно-полевой хирургии в разных разде- лах различны, но понимание раневого процесса и принципы лечения ран остаются едиными, так же как и пути развития советской военно-полевой хирургии. Потери личного состава воюющей армии неизбежны, и размеры этих -потерь стоят в прямой связи с выполняемыми боевыми задачами. Исходы же ранений во многом зависят от совершенства организации медицинской службы и уровня медицинской науки в данное время и в данном госу- дарстве.

При наличии гнойной инфекции, распространяющейся за пределы раны, количество ран, заживших рубцом, падает до 77,6%. Резко увели- чивается количество свищей и в числе исходов, обозначенных как «зажи- вление ран струпом». При анаэробной инфекции полное заживление ран рубцом наблюдается немного больше чем в половине случаев. В отой группе резко повышается летальность. Наиболее тяжелым осло;нением ранений являетод-зенвас/ При раз- витии сепсиса лишь 1/4 ран заживает рубцом, а летальность достигает очень высоких цифр. Необходимо, однако, отметить, что диагноз сепсиса, судя по историям болезни, ставился скупо, часто только при явно выраженной клинической картине. Группу прочих осложнений невозможно рассматривать без учета локализации ранения, так к ак сюда входят такие осложнения, как пери- тониты, менингиты и пр . Они могут быть учтены лишь при разборе ранения в соответствии с его локализацией. В заключение рассматривается диаграмма, дающая возможность оце- нить стойкость выздоровления при возвращении раненых в строй. Она показывает, насколько раненые с зажившими ранами, с наступившим в лечебном учреждении восстановлением функции при ранениях различной локализации оказываются способными преодолеть трудности, связан- ные с несением военной службы Б военный период. Нет никаких сомнений, что комиссии, направлявшие раненых в строй, были вполне уверены в полном восстановлении боеспособности. Однако выявилось, что иногда рубцы оказывались несостоятельными, и таких раненых приходилось вновь госпитализировать ввиду изъязвления рубцов, вспышки инфекции, гнездившейся в тканях, и т. д. На диаграмме горизонтальная линия изображает среднюю частоту всех случаев повторной госпитализации в связи с осложнениями, возникшими после возвращения в часть, независимо от локализации ранения. Отдельные столбики диаграммы соответствуют проценту раненых данной локализации, которые были помещены в лечебные учреждения для повторного лечения. Таким образом, ранение каждой локализации можно сравнить со средним уровнем всех ранений, потребовавших повторного лечения. Из диаграммы прежде всего видно, что у раненных в голову и шеюг возвращенных в строй, возникла необходимость в повторном лечении лишь в весьма незначительном проценте случаев, т. е. их пригодность к военном службе могла быть установлена весьма точно. Несколько выше процент раненных в грудь, потребовавших повторной госпитализации; у части из них открылись свищи, были удалены инородные тела и пр., но и при этой локализации процент нуждавшихся в повторной госпитализации весьма невысок. Совершенно иной была картина у раненных в живот и позвоночник. Следует напомнить, что проверка отдаленных результатов после первой мировой войны на Западе, проведенная в 1935 г., выявила весьма невысо- кую трудоспособность всех раненых с проникающими поражениями живота и жалобы на периодические расстройства со стороны внутренних органов. Таким образом, раненные в живот и позвоночник, признанные по оконча- нии лечения боеспособными, очевидно, на самом деле плохо переносят обстановку войны, и большой процент из них нуждается в повторной гос- питализации. Процент раненных в таз, поясницу и ягодицы, нуждавшихся в госпитализации для дополнительного лечения, соответствовал среднему проценту для всех раненых.

Основными клиническими исходами ранения могут быть выздоровле- ние и смерть. В рубрику исходов следует отнести, кроме случаев зажив- ления раны рубцом, также язвы, свищи и неполное рубцевание при наличии струпа, т. 6. все те состояния, с которыми раненые выписаны из последнего лечебного учреждения. Струны приходится расценивать различно: у части раненых, выписанных со струпом, особенно если это имеет место еще в пределах армии и фронта, наличие его часто указывает на близость полного закрытия раны, и нередко происходит полное восстановление боеспособности. При выписке из тыловых госпи- талей струп может указывать либо на не вполне закрывшуюся язву на месте ранения, либо на временно или постоянно закрывшийся свищ. Наличие таких эпикризов в историях болезни у значительного количества раненых заставляет рассматривать это состояние как исход. Все клинические исходы ран в отличие от экспертных слабо отражают функциональное состояние и подчас совершенно не совпадают с экспертными. Так, например, если в результате ранения или его осложнения произведена ампутация бедра и рана заживает рубцом, то в клиническом исходе отмечается полное зажи- вление раны, а в экспертном такого раненого относят к категории инвали- дов войны, непригодных для несения военной службы. Рассматривая огне- стрельное ранение как нозологическую единицу и рапу как болезнь, при разработке историй болезни в основном учитывались следующие исходы: образование рубца, наличие при выписке свища, язвы или струпа и смерть. Расценивая образование рубца как благоприятный исход ранения, можно отметить, что в течение войны, начиная с 1942 г., имел место неуклонный рост процента благоприятных исходов. Полное заживление раны рубцом в среднем рав- нялось 81,3%) и из года в год нарастало (за исключением 1942 г.). В по- следние два года эта цифра достигла 83,0%, т. е. почти на 2,0% превзошла среднюю цифру. Напомним, что пулевые раны заживали рубцом в 82,5% {в среднем), а осколочные — в 80,3%. В течение войны процент летальности обычно увеличивается. Это наблюдалось в первые 4 года войны, однако 1945 г. дал снижение. Весьма большое влияние на исходы ранения оказывает возраст ра- неного.-Так, среди лиц 1905 г. рождения и старше наблюдается наимень- ший процент заживления рубцом и наибольший процент смертельных исходов. В отношении остальных исходов различие несущественно. У лиц, родившихся с 1906 по 1915 г., почти на 1;5% чаще наступало заживление рубцом и на 1,0% уменьшалась летальность. Среди лиц 1916 i\ рождения отмечен наивысший процент заживления ран рубцом и наименьшая летальность, которая была на 1,2% меньше средней летальности раненых. Ниже приводится зависимость исхода от возраста раненого, Далее приводится зависимость благоприятных исходов от осложнений в течение ранения. Совершенно понятно, что заживление рубцом, т. е. полная ликвидация раневого процесса, наблюдалось чаще всего при ране- ниях, которые протекали без осложнений. В эту группу следует отнести также большое количество случаев выписки из лечебного заведения со струпом. Нужно думать, что во многих из этих случаев при более поздней выписке могло наступить заживление раны рубцом.

Исходом ранения может быть: 1) полное выздоровление, т. е. заживле- ние раны рубцом и полное восстановление функции поврежденной области, 2) заживление раны с утратой трудоспособности и боеспособности в той или иной степени до полной потери их включительно и 3) смерть раненого. Практически, однако, приходится рассматривать как исход ранения со- стояние здоровья раненого в тот момент, когда он покидает последнее ле- чебное учреждение. Выписка его может произойти и тогда, когда лечение ранения или его ближайших последствий еще не вполне закончено. В даль- нейшем, после выписки, раненые теряют уже связь с госпиталями, и поэтому в «исходы» вынужденно попадают такие случаи ранений, лечение которых по существу не закончено, а продолжается на курорте, в санатории или на дому, как, например, при хронически протекающих осложнениях ра- нений, не препятствующих, однако, нахождению раненого вне лечебного учреждения и даже выполнению им работы. Таким образом, не оконча- тельно зажившие раны, покрытые струпом, оставшиеся на месте ранения свищи, развившиеся на месте ранения язвы также приходится условно считать исходами. Учет сильно осложняется еще и тем, что с течением времени к основ- ному страданию присоединяются другие заболевания и смертельные исходы от них. В хирургии военного времени различают два вида исходов ранений — экспертные и клинические. Экспертные исходы определяются состоянием здоровья данного ра- неного в функциональном отношении с учетом прежде всего его боеспособ- ности и пригодности к продолжению военной службы. При наличии инва- лидности определяется степень потери трудоспособности: временная или постоянная, в соответствии с чем раненый зачисляется в ту или иную группу инвалидов. Экспертные исходы в известной мере являются условными, так как они определяются в момент прохождения раненого через специальные экспертные комиссии, дающие в ряде случаев лишь временное заклю- чение с переосвидетельствованием через определенные сроки. Экспертные исходы зависят от общих законоположений, связанных с прохождением военной службы, и от специальных временных распоря- жений. В зависимости от тяжести войны для данного государства или данного времени, оценка здоровья призываемых в армию может суще- ственно изменяться. Так, например, к концу войны в Германии все оставшееся мужское население было взято на военный учет (тотальная мобилизация). Из экспертных исходов наибольшее значение во время войны имеют возвращаемые в строй. Число раненых, возвращенных в строй во время Великой Отечественной войны, по официальным данным, превысило 70% всего количества раненых.

Заканчивая рассмотрение вопроса о лекарственной терапии ран, следует еще раз подчеркнуть, что лекарственная терапия не является само- стоятельным методом; она достигает цели только в сочетании со своевре- менным оперативным вмешательством, часто как дополнение к нему. При- менение лекарственных веществ- предполагает знание врачом не только механизма действия того или иного вещества, но и глубокое знание процес- сов, происходящих в ране. Лишь при этом условшГможно умелым подбо- ром лекарственного вещества направлять процессы в желательном напра- влении, рационально бороться с теми местными и общими осложнениями, которые возникают в течении раневого процесса. Богатый ассортимент медикаментозных средств, находившихся в рас- поряжении наших- врачей в годы-Великой Отечественной войны, предо- ставлял все возможности рационального лечения раненых. Везде, где отсутствовал стандарт, т. е. врачи не стремилисьиспользовать одну лекар- ственную форму Дри разнообразных патологических процессах, протека- ющих в ранах, удавалось в подавляющем большинстве случаев добиться ликвидации инфекционного процесса и заживления раны. Правда, далеко не все перечисленные выше лекарственные средства по- лучили широкое распространение, но часть из них — хлорамин, сульфанил- амиды, мазь Вишневского, гипертонический раствор — применялась повсе- местно ; некоторые средства, предложенные в виде заменителей дефицитных веществ, использовались главным образом по месту их производства (например, арчевое масло). Часть же веществ, предложенных для лечения ран, еще не вышла за пределы экспериментальной проверки, и применение их также ограничивалось предлагавшим их автором и его ближайшими сотрудниками [углегипс, одымление, цинк пероксид, мочевина, щелок, отработанное картерное масло (ОКМ) и т.д.]. Антисептические вещества широко применялись на всех этапах эва- куации, в то время как вещества, стимулирующие заживление, в большей степени использовались в госпиталях тыла и ГЛР.

Опыт Великой Отечественной войны показал, что применение антисеп- тических веществ является весьма целесообразным дополнением при обра- ботке раны. Применение их при лечении нагноившихся ран иполне себя оправдало. Медикаментозное лечение будет успешным лишь в тех случаях, где оно сочетается со своевременно проводимыми оперативными вме- шательствами при наличии показаний (секвестры, инородные тела и т. д.). Рационально проводимое медикаментозное леченио раны предусматри- вает строгую индивидуализацию при выборе соответствующих препаратов, строгий учет состояния раны, характера инфекционного процесса, при- стальное внимание к общему состоянию организма (характер температур- ной кривой, картина крови, вес больного и т. д.). Общим и местным применением антисептических препаратов удается во многих случаях локализовать инфекцию в пределах первично пора- женных тканей, препятствовать генерализации ее, снизить смертность. Наиболее мощными антибактерийными препаратами в течение войны были сульфаниламиды и пенициллин. Широкое применение пенициллина не дает оснований сушать показания к использованию сульфаниламидов. Во многих случаях одновременное воздействие сульфаниламидов и пенициллина, пови- димому, дает наилучший эффект. Применение веществ, стимулирующих заживление ран, является рацио- нальным. Однако в данный момент не существует универсального препа- рата, который можно было бы применять во всех стадиях заживления раны. Длительное местное применение одного и того же вещества при лече- нии ран ведет к снижению терапевтического эффекта, к замедлению, а иногда и к остановке регенеративно-репарационных процессов. В этих случаях покарана смена препарата. В таблице приведены препараты, применявшиеся во время Великой Отечественной войны при лечении ран и нашедшие отражение в периодической печати.