В 1936 г. А. А. Богомолец предложил в качестве вещества, способ- ствующего ликвидации ряда патологических процессов, антиретикулярную цитотоксическую сыворотку (АЦС). Многочисленные наблюдения над дей- ствием этой сыворотки говорят 6 том, что введение ее служит мощным толчком для репаративных процессов, происходящих в организме (А. Г. Пеншин и Л. Н. Чернышева, А. А. Богомолец, О. А. Богомолец). Таким образом, уже к началу Великой Отечественной войны в распо- ряжении наших врачей было достаточное количество отечественных средств и методов для стимуляции заживления ран. Во время войны наблюдения над действием этих веществ продолжались. Н. И. Краузе (1943) изменил методику обработки тканей, предложен- ную В. П. Филатовым, введя химическую их обработку. Во время войны для стимуляции заживления ран применялись различные ткани, консер- вированные по методике Н. И. Краузе,, с благоприятным результатом. Чаще всего в качестве стимуляторов использовались АЦС А. А. Бого- мольца, подсадка тканей по В. П. Филатову, а также в модификации Н. И. Краузе. Кроме того, был предложен ряд новых веществ, ускоряющих эпителизацию. Так, например, Д. И. Гольдберг предложил мазь с эмбрио- нальным экстрактом. Наблюдения ряда авторов (главным образом сотруд- ников Д. И. Гольдберга — Н. Ф. Кочергина, В. А. Чепурина и др.) под- твердили данные Д. И. Гольдберга. К концу войны (1944) мазь Д. И. Гольд- берга широко применялась в госпиталях Томска (Е. А. Громова, В. П. Миролюбов, П. М. Нагорский). Наряду с АЦС, получил некоторое распространение основанный на том же принципе аутостимуляции гранулотоксин, предложенный И. М. Нейманом. Р. П. Белкин наблюдал ускоряющее эпителизацию действие малых доз тиреоидина (1945). Было отмечено ускорение заживления ран под действием настоев хвои (Д. Б. Бронштейн), шиповника (Р. К. Мовшович), талгинской воды (С. М. Некрасов), выжимок из куколок Diptera (H. В. Рябинина), ли- стьев подорожника (Р. К. Алиев) и многих других веществ. Врачи., предлагавшие новые средства, старались использовать пре- параты, не являвшиеся дефицитными в местности, где они работали; поэтому большинство из предложенных веществ использовалось главным образом в том месте, где они были предложены. Подводя итоги, следует отметить, что определенным этапам свой- ственны определенные медикаментозные воздействия на огнестрельную рану.

В довоенные годы методика тканевого лечения была разработана В. П. Филатовым (1935). Он предложил применять послойную частичную гомопластику роговицы для просветления омертвевшего трансплантата. Дальнейшие исследования привели В. П. Филатова к выводу, что введение в организм различных консервированных на холоду тканей или их дери- ватов (экстрактов, кашиц) стимулирует его регенеративную способность. Предложенный метод автор назвал «тканевым лечением». В качестве рабочей гипотезы В. П. Филатов выдвигает следующие соображения: 1. Из консервированной на холоду ткани в организм реципиента по- ступают вещества, стимулирующие процессы регенерации и рассасывания, что при наличии патологического процесса может повести к его ликви- дации. 2. Эти вещества, названные автором «факторами консервации», дей- ствуют по принципу катализаторов. 3. Часть факторов консервации находится в свободном состоянии, а часть химически или адсорбционно связана с тканью трансплантата. 4. Факторы консервации стойки к теплу. 5. Введенная в организм консервированная ткань мобилизует системы оздоровительных реакций, действуя на макроорганизм как раздражитель широкого диапазона. 6. Подвергнутый воздействию низкой температуры трансплантат не гибнет, а находится в состоянии «переживания» — низкая температура предохраняет его от распада, и сохраняет жизнеспособность. . 7. «Затруднительные условия заставляют живую ткань переходить на другие стимуляторы ее жизненных процессов» (В. П. Филатов).

Когда острые воспалительные явления в ране стихали, температура становилась нормальной и рана выполнялась грануляциями, отделяю- щими обычно лишь небольшое количество гноя, перед хирургами вставала задача добиться скорейшей эпителизации ее. Это достигалось двумя пу- тями — пластическим закрытием раны или наложением вторичных швов и путем стимуляции эпителизации. С помощью первого метода было до- стигнуто излечение у 1/7 всех раненых, у 6/7 консервативное лечение про- водилось до окончательного заживления раны. Вопрос о стимуляции заживления ран возник с первых же месяцев войны. Особое значение он приобрел для ГЛР и госпиталей тыла. И действительно, появившиеся в большом количестве во время войны работы, посвященные данному вопросу, исходили главным образом из этих учре- ждений. Основной причиной неудач было неточное определение показаний в случаях применения стимуляторов. Например, в некоторых случаях делались попытки добиться рубцевания при наличии в ране секвестра или инородного тела, поддерживающего нагноение. Далее, весьма нередко по миновании острых явлений лечение сводилось к смене повязок с антисеп- тиками — хлорамином, риванолом или гипертоническим раствором. В этих случаях эпителизация раны часто замедлялась, а иногда и вовсе прекра- щалась. На этом основании ставился диагноз длительно не заживающей раны или язвы, в то время как необходимо было сменить лекарственное вещество, употребляемое для лечения, и произвести несколько перевязок с тщательным туалетом окружности раны. Каждое вещество, применявшееся для лечения раны, являлось до известной степени раздра?кителем, стимулировавшим репаративные про- цессы, но при чрезмерно длительном применении оно теряло эти свойства и приводило к замедлению процессов эпителизации. Усилия биологов и медиков в течение многих лет были направлены на изыскание способов, ускоряющих заживление ран. Еще в 1840 г. Н. И. Пирогов указал на значение излившейся крови для заживления ран. По мнению Н. И. Пирогова, кровь образует склеивающие вещества, стимулирующие пластические функции.

В настоящее время известно большое количество антибиотиков, но во время Великой Отечественной войны, кроме пенициллина, применялся в весьма скромных пределах лишь грамицилин. По химической структуре он представляет собой кристаллический полипептид. В Советском Союзе грамицидин был получен в 1942 г. в Цен- тральном институте малярии и паразитологии Г. Ф. Гаузе и М. Г. Браж- никовой (грамицидин С), но своей бактерицидной силе превосходящий американский препарат «тиротроцин». Но своим свойствам грамицидин относится к бактерицидным препара- там и предназначен только для местного действия на раневую поверхность; в силу своих гемолитических свойств грамицидин непригоден для внутри- венного и внутримышечного введения. Ввиду указанных особенностей гра- мицидин показан как лечебный препарат при инфицированных ранах, особенно в случае преобладания стафилококка. По данным клиники И. Г. Руфанова, грамицидин по своим бактерицидным свойствам пре- восходит хлорацид в 32 раза, хлорамин — в 16 раз и риванол — в 4 раза. В настоящее время грамицидин значительно отличается по своим свой- ствам от первоначального препарата. При длительном применении на рану он раньше тормозил развитие грануляционной ткани (наблюдения научно- исследовательского госпиталя ГВМУ), чего не наблюдается теперь. Гра- мицидин применялся местно для воздействия на раневую флору перед вторичными швами, главным образом на флору мягких тканей. Широкого распространения в Великую Отечественную войну грами- цидин не получил. Применялся он главным образом в тыловых лечебных учреждениях. Как видно из приведенного краткого обзора, антибиотики не успели получить широкого распространения во время войны. Но после войны применение антибиотиков и, в частности, пенициллина, прочно вошло в обиход хирургической практики как для лечебных, так и для профилак- тических целей.

Пенициллин применялся местно, а также в виде внутривенных и внутримышечных инъекций. Для практических целей использовалась кальциевая и натриевая соль пенициллина в растворе, в сухом виде и в виде мазей. Уже эти первоначальные исследования и наблюдения пока- зали, что местное применение пенициллина имеет меньшее значение, хотя он легко всасывается через свежую рану. Было установлено, что хорошо очищенный пенициллин безвреден, что он действует не на всех микробов, а главным образом на стафилококков, стрептококков, гонококков, пневмо- кокков и слабее на анаэробную группу. Однако первичная хирургическая обработка ран оставалась обязательной, и при тяжелых формах общего заражения получен лишь относительный эффект от применения пеницил- лина. При тяжелых огнестрельных переломах установлено весьма благо- приятное действие пенициллина. Так, при лечении пенициллином 2/3 пе- реломов зажили через 2 месяца и 4/з — через 3 месяца. Пенициллин вводился в течение 5 дней через каждые 3 часа (или капельным способом с глюкозой). При ранениях верхней конечности в течение всего курса вво- дилось 500 000 единиц, при ранениях бедра и голени — в течение 10 дней от 700 000 до 1 000 000 единиц. В Советском Союзе пенициллин перво- начально получался из-за границы, но уже в октябре 1942 г. в лаборатории, ру ко в одимой^З^^^ЕрмйЛьевой,..приступили к выделению активных штам- мов Penicillium. Наиболее активным оказался штамм Penicillium crustosum. Из него и был получен советский препарат пенициллин-крустозин. Во время войны испытывался советский, английский, канадский и американский пенициллин. Первоначальные наблюдения проводились в клиниках Н. Н. Бурденко, Н. И. Гращенкова, И. Г. Руфанова, В. С. Левита и в научно-исследовательском госпитале ГВМУ С. О. Португа- ловым и И. М. Белоусовой под руководством С. С. Гирголава. Первона- чальные дозы вводимого внутримышечно пенициллина были малы, к вы- соким употребляемым ныне дозам пришли постепенно. Испытать пеницил- лин имелась возможность лишь на нескольких фронтах. Главный хирург Советской Армии Н. Н. Бурденко лично возглавил бригаду для прове- дения работы на одном из фронтов Прибалтики. Эта бригада сумела в условиях фронта провести необходимые исследования и составить инструкцию для военных хирургов. Одновременно П. Н. Бурденко ввел в практику внутриартериальное (в a. carolis) введение растворов пени- циллина при гнойных осложнениях ранений головного мозга. Выводы бригады сводятся в основном к следующему: 1. Пенициллин не заменяет хирургической обработки раны, но весьма существенно дополняет ее, способствуя предупреждению осложнений гной- ной и анаэробной инфекцией. 2. В случае уже развившейся гнойной инфекции пенициллин, несо- мненно, является эффективным средством, однако при одновременно про- водимых оперативных вмешательствах, если к ним имелись показания. 3. Рекомендуется как местное, так и общее применение пенициллина, но наиболее эффективно сочетание того и другого метода. Испытание пенициллина показало, что он является мощным средством борьбы с раневой инфекцией, но главное, что применение антибиотиков дает возможность по-новому поставить проблему борьбы с инфекцией огне- стрельной раны — самым тяжелым осложнением военной травмы. Антибио- тики должны оказать влияние на ряд тяжелых осложнений ран, сократив длительность нх течения и увеличив процент возвращения полной трудо- способности.

Положительный результат был получен и от применения в период островоспалительных явлений бактериофага. Бактериофаг получил благо- приятную оценку еще во время войны с белофиннами (М. П. Покровская и соавторы). Во время Великой Отечественной войны бактериофаг с успехом использовал в виде повязок и инъекций в окружности раны В. И. Колосов в Ленинграде. В 1941, 1942, 1943 и 1945 гг. вышли инструкции по приме- нению бактериофага, утвержденные начальником ГВМУ. Ряд сообщений (Д. Л. Цулукидзе, И.. В. Ерощенко, Я. С. Криницкий, М. Е. Кроль, А. В. Попова и др.) подтверждает положительные результаты, получен- ные при применении бактериофага в госпиталях и при экспериментальных исследованиях. Следует, однако, отметить, что фаготерапия широкого распространения при лечении раненых во время Великой Отечественной войны не получила. Причинами этого являлись трудность получения в достаточном коли- честве эффективных препаратов и затруднения, возникавшие при их хранении. Как известно, выделенные из бактерий, плесени и растений вещества, задерживающие развитие микроорганизмов и получившие название анти- биотиков, практически начали применяться во время второй мировой войны. На основе антагонистического действия микробов, подмеченного еще Пастером (Pasteur), И. И. Мечниковым и Н. Ф. Гамалеей, Флеминг открыл новый агент, задерживающий развитие стафилококков и затем под- вергающий их лизису. Этот агент содержался в зеленой плесени. Первые наблюдения Флеминга относятся к 1928 г. Самый факт такого влияния был отмечен еще в прошлом столетии А. Г. Полотебновым и В. М. Манассеиным и даже использовался в лечебных целях. Понадобилось, однако, много времени, прежде чем пенициллин был получен в достаточном количестве, изучен и испытан настолько, чтобы его можно было применить в военно- полевых условиях для борьбы с инфекцией огнестрельных ран. В работах Флори (Florey) и Абрагама было показано его лечебное действие. Первоначальные наблюдения оставили благоприятное впечатление, и испытания из тыловых госпиталей были перенесены на фронт и на ко- рабли. Изучение велось главным образом при ранениях конечностей с по- вреждением костей.

За годы войны накопилась значительная отечественная литература, по- священная вопросу сульфаниламидотерапии ран. Более 100 работ появилось в периодической печати и в сборниках отдельных учреждений, занимав- шихся лечением раненых. Наряду с восторженными отзывами, встречались и весьма пессимистические высказывания (М. Н. Ахутин), однако к концу войны подавляющее большинство врачей считало сульфаниламиды мощ- ными энтибактерийными препаратами. Одной из отрицательных сторон сульфаниламидов является необходи- мость постоянного поддержания высокой концентрации их в крови — от 4 до 12 мг%. Такая концентрация может поддерживаться только при система- тическом их применении. Между тем при изучении историй болезни выяви- лись случаи весьма нерегулярной дачи сульфаниламидов, что, повидимому, способствовало появлению сульфаниламидорезистентных форм микробов. Чтобы избежать этого, на фронтах, где хирургическую работу возглавлял С. И. Банайтис, дача сульфаниламидов больным и раненым производилась в строго определенные часы суток (например, в 12 часов, 16 часовги т. д.), что значительно повысило эффективность. Опыт войны показал, что не только сульфаниламиды, но и другие медикаменты, действие которых в зна- чительной степени зависит от своевременности дачи последующих доз, должны применяться по строго продуманной системе; в противном случае эти препараты не только не приносят пользы, но подчас становятся вредными. Другим отрицательным свойством сульфаниламидов является их то- ксичность и вытекающая отсюда необходимость вести постоянный лабора- торный контроль за состоянием кроветворных органов и почек. А. В. Русаков отмечает тормозящее действие сульфаниламидов на про- цессы заживления ран мышечной ткани. На задержку пролиферативно- репаративных процессов в мозговой ткани указывают в эксперимен- тальной работе В. Н. Могильницкий и А. В. Горячева. Кроме того, следует учесть, что у ряда лиц вообще не удается получить в крови достаточной концентрации препарата. Если к этому добавить, что многие патогенные микроорганизмы являются сульфаниламидорезистент- ными, то становится вполне оправданным указание на необходимость прекратить дачу препарата при отсутствии эффекта после 5—7-дневного его применения. Наилучшие результаты получены при комбинации местного примене- ния сульфаниламидов с общим. В. М. Мыш, Н. Н. Бурденко, В. В. Кованов, С. Л. Либов, А. И. Чечулин и др. указывают на весьма ободряющие резуль- таты, полученные при внутри артериальном введении этих препаратов. В июне 1948 г. на сессии Академии медицинских наук СССР сульфанил- амиды получили положительную оценку со стороны ряда присутствующих (В. М. Карасик, С. И. Банайтис). С. И. Банайтис указал на положительное профилактическое и лечебное действие их, В. М. Карасик — на наличие, наряду с бактериостатическими, и антитоксических свойств. Кроме того, была высказана мысль о синергическом действии сульфаниламидов и пени- циллина (С. И. Банайтис).

Метод постоянного орошения хотя и не получил широкого распростра- нения, но все же применялся в ряде госпиталей как ФЭП, так и армейских. В качестве растворов для орошения применялись испытанный уже ранее хлорамин, раствор белого стрептоцида, подогретый марганцовокислый калий. В некоторых ППГ и эвакогоспиталях часто пользовались, наряду с постоянным орошением, более простым способом, предложенным еще Н. И. Пироговым, — периодическими инсталляциями через систему заблаговременно введенных в рану трубок или, чаще, путем периодиче- ского смачивания салфеток, накладываемых на рану. Почти во всех случаях повязки делались по типу влажно-высыхающих. Влажно-высыхающая повязка с хлорамином применялась чаще всего в период острого развития воспалительных явлений (более 60,0% всех раненых). Второе по частоте место занимают гипертонические растворы. Кроме 8—10% растворов поваренной соли, применялись гипертонические растворы сахара (Я. И. ЛипскиЙ), вода Баренцева моря (П. А. Кульчин- ский), гипертонические растворы Magnesiae sulfurici 10—20% и Magnesiae citricae и др. В случаях, где осмотерапия применялась при достаточно широко открытых ранах, она, как и в годы первой мировой войны, пол- ностью себя оправдала. Значительное распространение получила и мазь- Вишневского, кото- рая оказалась весьма ценным средством. Почти всеобщее признание получила в этот период сульфаниламидоте- рапия. Помимо местного применения (в виде присыпок, орошения, мазей и эмульсий), уже с первых дней войны рекомендовалась дача внутрь, под- кожное введение 0,8% раствора белого стрептоцида, внутривенные и вну- триартериальные вливания (Н. И. Бурденко, В. В. Кованов, А. С. Че- чулин, С. Л. Либов). Наибольшим распространением среди сульфаниламидных препаратов (существует более 200 названий препаратов) во время войны пользовался белый стрептоцид и сульфидин. В 1944—1945 гг. широкое применение получил сульфазол.

Известно, что в ряде случаев развитие инфекционного процесса (ан- аэробного, а иногда и аэробного) в ране принимает весьма бурный, а подчас молниеносный характер. Опыт показал, что в этих случаях дает успех только активное хирур- гическое вмешательство (ампутация, широкие разрезы с иссечением пора- женных тканей). Однако в подавляющем большинстве случаев, наряду с хирургическими методами, широко применялось и медикаментозное лечение. Достаточно указать, что после первичной обработки или туалета раны более */в Е с е х раненых подвергалось лекарственной терапии. С момента появления первых признаков инфекции медикаментозное лечение проводилось в двух направлениях: в виде общеукрепляющих мероприятий (вливание глюкозы, дача витаминов, препаратов железа и кальция, рыбьего жира и т. д.) и в виде применения антисептических веществ как местно, так и путем введения их внутрь, подкожно, внутри- венно, внутриартериально и т. п. Наиболее широко использовались при местном лечении в этой стадии ранения хлорамин, гипертонический раствор поваренной соли, сульф- аниламиды, мазь Вишневского и риванол. Объективными показателями действенности применяемых препаратов была температурная кривая, пульс и данные лабораторных исследований крови. Местное течение процесса оценивалось более субъективно, и правиль- ная трактовка состояния раны и течения патологических процессов в ней в значительной степени зависела от опытности лечащего врача. Начиная с первых дней войны, проводилось всестороннее изучение ряда новых лекарственных веществ.

В 1943 г. появился ряд работ (В. Н. Гейнис, П. П. Сахаров, Е. И. Гуд- кова, А. Н. Леонтьева), рекомендовавших применение присыпки, рас- творов и дачу внутрь салицилового натрия. Этот препарат, кроме высокой бактерицидности, обладает выраженными некролитическими свойствами и ускоряет образование грануляций. Такими же свойствами, по данным С. Н. Колосовского, М. А. Сресели и др., обладают препараты мочевины, перекиси металлов (Ц. С. Коган, А. Б. Колоднер, А. В. Протасевич и др.), гидроперит (П. Я. Зильбер) и ряд других веществ, применявшихся отдельными авторами для лечения свежих ран в период, предшествующий развитию грануляций. Мазь А. В. Вишневского состояла сначала из Picis liquid!, Xeroformii аа 3,0, 01. Ricini 100,0, однако уже в 1942 г. А. В. Вишневский рекомен- довал добавлять к этой прописи 20,0 стрептоцида и 2,0 хлорамина. Применение веществ, обладающих антибактерийными и бактериоста- тическими свойствами, диктуется необходимостью локализовать микробов в ране в период, когда мобилизация защитных средств организма еще только начинается, когда распространение инфекции в тканях еще не встречает достаточно развитого барьера. Опыт Великой Отечественной войны доказал целесообразность и оправданность такой тактики (Н. Н. Бурденко, С. И. Банайтис и др.). В таблице, составленной И. В. Лазаревым, приводится ряд наиболее часто встречающихся возбудителей инфекции и рекомендуемые химиоте- рапевтические средства. Возможность специфического воздействия на те виды микроорганизмов, которые являются возбудителями наиболее тяжелых инфекционных процессов в райе. Следует подчеркнуть, что все приводимые вещества впервые получили широкое распространение в те- чение Великой Отечественной войны.