По данным карт углубленной характеристики, области тела, на кото рые накладывались вторичные швы, распределяются следующим образом: нижняя конечность — 67,9%, верхняя конечность — 28,4%, остальные области — 3,4%. Соответствующие данные Н. И. Гарбера таковы: ниж- няя конечность (бедро и голень) — 64,1%, верхняя конечность (плечо и предплечье) — 19,7%, спина, грудь — 14,0%. Если по тому же типу построить материал Н. Н. Бурденко, то полу чатся следующие данные: нижняя конечность — 43,8%, верхняя конеч ность — 27,0%, остальные области — 24,2%. Течение ранений мягких тканей различных областей несколько отличается друг от друга. Так, например, раны дистальиых участков нижней конечности заживают в общем хуже, чем проксимальных; раны верхней конечности — лучше, чем раны нижних; еще более благоприятно течение ран лица и мягких покровов черепа. В обеих группах первично-отсроченный шов вместе ,со вторичггьгм ранним составляет соответственно 63,0 и 69,0%. Демонстративны данные И. А. Криворотова по Калининскому фронту к 1943 г. На этом фронте первично-отсроченных швов было наложено 10,0%, ранних вторичных — 16,0%, поздних вторичных, а также пласти ческих операций — 73,8%. Соответствующие данные тыловых учреждений таковы: по И. Д. Га рину (Свердловск, 1946), позже 3 месяцев шов был наложен в 71,0% случаев, по А. И. Курзану, — позже l1/.^—2 месяцев — в 73,0%, по Е. И. Захарову, из 125 операций 58 были осуществлены позже 60 дней. А. В. Гейман на Западном фронте к 1942 г. в 83,5% накладывал вторичные швы в срок до 10 дней. В одном из ПЭП (Горький) М. П. Мака ров зарегистрировал наложение вторичных швов в следующие сроки: от 1 до 30 дней — 678 раз, т. е. в 41,1%; от 30 до 45 дней — 430 раз, т. е. в 26,2%; свыше 45 дней — 532 раза, т. е. в 32,4%. Материал Н. И. Гарбера распределяется так: до 1 месяца —48,8%, от 1 до 2 месяцев — 14,9%; от 2 месяцев и позже — 35,2%.

Бактериологическое исследование раневого отделяемого и раневой поверхности, бесспорно, дает полное представление о флоре раны. Зна чение этого фактора для течения раны очевидно, но в данном случае речь идет о разрешении другого вопроса — возможности наложения вторичного шва. Для этой цели бактериологическое исследование, проводимое к тому же в упрощенной форме, дает не больше, чем клиническое. Нали чие активной инфекции обычно выявляется клинически; если же клини ческое течение не дает оснований предполагать ее, то и с помощью бакте риологического исследования установить инфекцию, как правило, не удается. Лишь в очень небольшом проценте случаев результаты бактерио логического исследования не соответствуют клиническим данным. В по добных случаях вторичные швы TIG достигают цели и могут разойтись. Но эта неудача искупается многими тысячами случаев успешного нало жения вторичных швов на основе только клинических данных. Таким образом, опыт Великой Отечественной войны показал, что кли нические данные являются достаточными для решения вопроса о нало жении вторичных швов.

Авторы, производившие бактериологический контроль, как правило, находили различную микрофлору, в том числе и стрептококков, притом в значительном количестве. Однако это не отразилось на исходах опера ции и, главное, не вызвало осложнений. Так, Д. П. Феодорович наложил вторичный шов в 600 случаях, независимо от результатов бактериологи ческого контроля, при котором было найдено 10,0% стрептококков, и в 95,0% случаев получил полное или частичное заживление. И. Л. Мнадаканов накладывал вторичные швы 109 раз и получил в 93 случаях благоприятные результаты. 104 раза были обнаружены палочки и кокки и 5 раз — стрептококк. Н. Е. Слупский наблюдал гладкое заживление в 88,0% случаев, где бактериологический контроль производился, и в 85,0% случаев при отсут ствии последнего. В обеих группах осложнений не было. На 420 случаев вторичного шва А. К. Азизан нашел в 12,0% стрепто кокки, в 10,0% —- кишечную палочку, в 5,0% —- анаэробы. В 70,0% всех случаев наступило полное или частичное заживление раны. Н. В. Антелава, тщательно исследовавший флору раны, на 115 слу- чаев в 71,0% имел гладкое заживление раны, а Товмасян, не производив ший бактериологического исследования раны, на 124 случая получил в 75,0% гладкое заживление. Таким образом, в приведенных случаях как при бактериальном контроле, так и без' него результаты были в общем одинаковы. Из сказанного с очевидностью вытекает, что при решении проблемы вторичного шва в Великую Отечественную войну нужно было отказаться либо от требований Карреля об обязательности бактериологического контроля, либо от вторичного шва. И уже в 1943 г. выявились противоре чия между практикой хирургов и их взглядами, усвоенными до войны. Характерно, что к 7-му пленуму Ученого медицинского совета при началь нике ГВСУ в суждениях о целесообразности требований Карреля зву чали и нотки сомнения. Так, Н. Н. Бурденко в своем докладе, между прочим, сказал: «Никто не требует поголовного лабораторного исследо вания в каждом случае предполагаемого шва, но нужно выработать кли ническую наблюдательность». Н. Н. Еланский указывает: «Для нало жения вторичного шва необходимо... отсутствие инфекции и воспали тельных явлений в ране. Бактериологический контроль желателен. В клинике П. А. Куприянова в первый период войны воздержива лись от наложения вторичных швов при обнаружении в ране стрепто кокков, но в дальнейшем зашивали раны при наличии в посевах даже гемолитических стрептококков. В 1944 г. С. С. Гирголав писал: «...неоднократно в ранах после иссе чения обнаруживали и определяли бактериологически Gl. perfringens, однако глухой шов в этих случаях сопровождался гладким заживлением раны». После решительных заявлений о необходимости бактериологического контроля в духе требований Карреля М. И. Куслик сообщает: «...незна чительное гнойное отделяемое не служило препятствием к отсроченному шву. Бактериологическим контролем, как правило, не пользовались». Таким образом, практика полностью опровергла положения Кар- реля, и в решениях 7-го пленума Ученого медицинского совета при началь нике ГВСУ, состоявшемся в апреле 1943 г., было записано: «Невоз можность произвести бактериологическое исследование (при отсутствии лаборатории или в случаях больших скоплений раненых) не служит препятствием к наложению швов». Решение это сыграло огромную роль, открыв перед хирургами возможность широкого использования метода вторичного шва. Все сказанное отнюдь не уменьшает значения микрофлоры в пато логии ран. Однако заключение о характере и влиянии микрофлоры на течение раневого процесса основывается на войне пока главным образом па клинических данных.

По мнению Карреля, все виды вторичного шва могут быть приме нены, если: 1) возможен неоднократный бактериологический контроль с помощью посева; 2) если в результате бактериологического контроля не будет высеян стрептококк; 3) если другие микробы прогрессивно уменьшаются в числе или не определяются в течение 2—3 дней. Этот взгляд сохранился и к началу второй мировой войны. В 1940 г. Лериш писал: «Следует методически прибегать к способу, которому научил нас Каррель, — бактериологическому подсчету в пробах, взятых из наименее чистых углов раны». По материалам Н. Н. Бурденко, основанным на анализе 9 520 слу чаев вторичного шва, бактериологический контроль был произведен не более чем в 14,5% случаев. При этом большей частью производилась бактериоскопия раневого отделяемого. Стерильные раны не были обнару жены ни разу. Таким образом, по крайней мере в 30,0% (стрептококки и кишечная палочка) вторичный шов, по первоначальным взглядам самого авторе, нельзя было накладывать. Тем не менее первичное заживление было достигнуто им в 64,0%, а частичное — в 18,0%. Но самым существенным является то обстоятельство, что Н. Н. Бурденко (как, впрочем, и другие отечественные авторы) не сообщает ни об одном случае тяжелого осложне ния, закончившегося ампутацией конечности или смертью раненого. Не зарегистрировано также ни одного случая анаэробной инфекции, явив шейся следствием наложения вторичного шва. Ниже следуют данные о бактериологическом контроле, осуществлен ном перед наложением вторичных швов на фронтах и в тылу во время Отечественной войны. ГГо материалам И. А. Криворотова, на 13 526 случаев наложения вторичного шва бактериологический анализ был сделан 1 320 раз, т. е. менее чем в 10,0%; только в 7,0% не было обнаружено микрофлоры. Стрептококки найдены в 16,3%, стафилококки — в 44,0%, диплококки - в 26,7%, сапрофиты — в 5,6%. По данным П. Я. Иванченко, бактериологический контроль осу ществлен в 25,0%, М. П. Макарова, — в 13,0%, О. Н. Нейдорф, — в 20,0%, П. Д. Феофилова, — в 50,0%. Совершенно не производили посевов Н. Д. Гарин, Е. И. Курзон, М. Г. Скундина.

Основным противопоказанием для всех видов вторичных швов яв ляются клинические признаки острого гнойного воспаления в ране и тяжелое общее состояние раненого. Все остальные случаи противопоказа ний относятся к второстепенным и имеют относительное значение. К ним относятся: ,1) наличие инородных тел (до их удаления), 2) клинические и рентгенологические признаки остеомиэлита, 3) экзематозное раздражение кожи вокруг раны (до его устранения), 4) невозможность сблизить края раны без значительного натяжения, 5) невозможность осуществить иссечение рубцовой ткани вслед ствие близости сосудистых и нервных стволов, 6) расположение раны над костными выступами, 7) дистрофия, распространенный туберкулез, выраженные формы авитаминоза. Наличие незначительного отделяемого не препятствует сближению краев раны; его можно осуществить при первично отсроченном и раннем вторичном шве сначала на участке, освободившемся от гноя, а затем и на всей ране. Размеры раны не служат противопоказанием для наложения вторич ного шва. Ни;е приводятся данные ряда авторов по этому вопросу. Как упоминалось, опыт Великой Отечественной войны показал, что главное противопоказание для наложения всех видов вторичного шва на войне — острое гнойное воспаление как в ране, так и за ее пределами - устанавливается на основании клинических признаков. Выше уже при водились соответствующие данные, но, поскольку вопрос о значении бактериологического анализа сыграл в развитии метода вторичного шва весьма значительную роль, следует остановиться на нем более по дробно.

Общие показания для вторичного шва весьма широки. Подлежат вторичному закрытию все раны мягких тканей (при отсутствии противопоказаний), не зажи вающие в средние сроки из-за значительных размеров или вялого тече ния раневого процесса. Для первично-отсроченного шва показанием служит хорошее состоя ние раны и общее состояние раненого, позволяющее исключить местное или общее гнойное воспаление. Для раннего вторичного шва показания определяются состоянием грануляций (удовлетворительное или хорошее), а также общим состоя нием раненого. Для позднего вторичного шва показаниями служат затя нувшийся процесс заживления раны, а также изъязвившиеся или кело идные рубцы. Для всех видов вторичного шва показания устанавливаются лишь после соответствующей подготовки как самой раны, так и окружающей се кожи. Пункт первый решения 7-го пленума Ученого медицинского совета при начальнике ГВМУ по вопросу о вторичном шве гласит: «Наложение указанных швов (первично-отсроченного, раннего и позднего вторичного) считать показанным при отсутствии острых воспалительных изменений в рапе, при наличии здорового, грануляционного покрова ее поверхности и при отсутствии общих противопоказаний со сто- роны организма раненого (упадок питания, повышение температуры и пр.).

Н. Н. Бурденко считал, что вторичный шов в основном показан у раненых с повреждениями мягких тканей. В этой группе он различал; 1) раненых, которые по величине изъянов требуют иногда длительного (в течение месяца) коечного содержания; 2) легко раненых, которые нахо дятся много недель в ГЛР, и 3) раненых с вяло протекающими и незакрывающимися ранами. Очевидно, здесь речь идет лишь о вторичном л о з д н е м шве. Хотя Н. Н. Бурденко признавал возможность исполь зования вторичных швов и при ранениях с переломами костей, он основы вался, однако, на наблюдениях при ранении мягких тканей. По данным авторской разработки материалов Военно-медицинского музея, 80,0% вторичных швов были наложены при ранениях мягких тка- ней и лишь 20,0% — при огнестрельных переломах костей. Анализ сроков нало?кения швов по этим данным показывает, что в сроки до одного месяца была наложена лишь половина всех вторичных швов мягких тканей, а в группе раненых с переломами костей — лишь 75 этого количества. Отсюда видно, что приведенные расчеты основаны пре имущественно на материалах поздних вторичных швов, накладывавшихся в полевых госпиталях, где иссекались рубцы и в сущности сама зажившая или незажившая рана. Расчеты же фронтовых и армейских хирургов построены главным образом на анализе швов, наложенных в ранние сроки (до одного месяца), т. е. на изучении первично отсроченных и ранних вторичных швов. Так, по материалам Н. Н. Еланского, 63,4% прихо дится на первый и 36,6% на второй эшелон; в том числе пластырные и клеевые повязки, накладываемые лишь в ранние сроки, составляли 84,6%. Общие статистические данные и работы отдельных авторов (Н. Н. Елан ский, И. А. Криворотов, Н. Е. Слупский, Ю. М. Орленко, М. Д. Артемьев, Е. И. Дымникова и др.) также свидетельствуют, что основными груп пами раненых, которым накладывались вторичные швы, были раненые ? повреждениями мягких тканей. Учесть и подвергнуть анализу общее количество вторичных швов, наложенных советскими хирургами во время ' Великой Отечественной войны, невозможно, так как число их весьма велико. Приведенные материалы дают лишь приблизительное представ ление о распространении метода вторичных швов в Советской Армии в Великую Отечественную войну, тем не менее они не могут итти ни в какое сравнение с данными любой армии в прошлом и, в частности, с данными французской армии в первую мировую войну.

На основании настоящего краткого обзора можно сделать следующее заключение. 1. Приоритет массового применения метода вторичных швов при- надлежит медицинской службе Советской Армии. 2. Не сравнимый по масштабам и глубине научного обоснования опыт Советской Армии опровергает требование Карреля об обязательности бактериологического контроля для наложения вторичных швов. Клини- ческие критерии в этих случаях являются таким образом достаточными для установления показаний к шву. 3. Опыт Великой Отечественной войны свидетельствует также, что предложения Карреля и его последователей — французских хирургов — оказали отрицательное влияние на развитие метода вторичных швов и были, повидимому, главной причиной позднего и недостаточного применения вторичных швов во французской армии в первую мировую войну. Условия, выдвинутые Каррелем, были также одной из косвенных причин недостаточно полного использования метода вторичных швов в Советской Армии в Великую Отечественную войну 1941—1945 гг.

Причиной известного сопротивления врачей массовому применению вторичного шва, несомненно, явились требования Карреля об обязатель- ности бактериологического контроля раны перед наложением вторичных швов. Дело даже не столько в том, что, найдя в ране стрептококков, хирурги воздерживались вначале от вторичного шва, сколько в том, что бактериологический контроль полностью неосуществим в условиях работы на войне и притом не только в армейском и фронтовом районе, но и в глубоком тылу. К середине 1943 г. ГВМУ располагало материалами Н. Н. Кланского, И. А. Криворотова и Б. Д. Добычина, охватывающими в общей слож- ности большое количество случаев вторичного шва, причем в подавляю- щем большинстве из них бактериологический контроль не произ- водился. Таким образом, стало очевидным, что и без бактериологического контроля достигается j^cnex, причем без каких-либо осложнений, угро- жающих здоровью или жизни раненых. В отличие от применения пер- вичного шва здесь не было сообщений о случаях тяжелой или анаэробной инфекции, ампутациях или смерти, последовавших после наложения вторичного шва. После сказанного становится неудивительным, что многие рядовые и даже армейские и фронтовые хирурги стали убежденными сторонниками метода вторичных швов лишь на основе собственного широкого опыта его применения, когда они освободились (приблизительно к 1943 г.) от влияния методики Карреля. Ошибка Карреля и следовавших за ним хирургов заключалась в том, что они значительно преувеличили значение бактериологического метода для диагноза и прогноза раневой инфекции при наложении вторич- ных швов. Сознательно или бессознательно ими, кроме того, проводилась аналогия между первичным и вторичным швом. Другими словами, хирурги не видели разницы в биологических условиях, существующих в свежей и гранулирующей рапе. Они упустили из виду, что со стороны свежей раны можно ожидать развития несравненно большего количества осложнений. • Наконец, вторичный шов накладывается почти исключительно на раны мягких тканей, т. е. наименее опасные в смысле возможных ослож- нений.

В Великую Отечественную войну метод вторичных швов получил необычайно широкое распространение. Н. Н. Бурденко располагал мате- риалом в 9 520 случаев, Б. Д. Добычин — в 13 350 случаев, И. А. Криво- ротов — в 12 163 случая и Н. Н. Еланский — в 22 000 случаев. По данным карт углубленной характеристики, вторичный шов документирован не менее чем в 8,0% всех ранений мягких тканей. Эта цифра, несомненно, отражает лишь меньшую часть наложенных швов, так как многие из них в историях болезни не регистрировались. Таким образом, ответ на поставленный в начале главы вопрос о при- оритете массового применения вторичного шва совершенно ясен. Приори- тет, этот полностью и безраздельно принадлежит медицинской службе Советской Армии. Очевидно также, что работы Карреля не повлекли за собой массового применения метода вторичного шва ни в одной стране, в том числе и во Франции, о чем свидетельствуют приведенные выше цифры по француз- ской армии. Наконец, опытом Великой Отечественной войны были отвергнуты оба требования Карреля — подготовка раны методами химической антисеп- тики и обязательный бактериологический контроль, что позволило сделать метод вторичного шва действительно массовым. Таким образом, можно с полным правом утверждать, что работы советских хирургов развивались в о п р е к и требованиям Карреля. Однако это не означает, что разработка и внедрение метода вторич- ного шва не были связаны с трудностями. Во время Великой Отечественной войны вторичные швы начали применять в ряде медицинских учреждений армии и тыла страны: в 1941 г. в Москве (А. Н. Бакулев), в 1912 г, в Молотове (в конце года, Ф. А. Орленко), на Северо-Западном фронте (Н. Н. Еланский); в одной из армий 2-го Украинского фронта (с конца октября, армейский хи- рург Б. К. Бабич), в одном из госпиталей 7-й Отдельной армии (с сен- тября, Л. Г. Шалыт), в Куйбышеве (с июля, Л. А, Солдатченков), в Во- логде (М. И. Куслик), в Приволжском военном округе (Н. Т. Канш); в Уральском военном округе (Ф. Р. Богданов), на Ленинградском фронте {П. А. Куприянов), в Горьком (Е. Л. Березов), в Москве (Ф. М. Плоткин). Но массовое применение к этому времени он получил не везде. Так, Ф. Р. Богданов по Уральскому военному округу доложил только о 193 случаях, Е. Л. Березов по Горькому — только о 709 операциях; П. А. Куприянов указывал, что вторичный шов применяется на Ленин- градском фронте недостаточно. Начиная с 1943 г., после 7-го пленума Ученого медицинского совета при начальнике ГВМУ, метод вторичного шва начал применяться очень широко и был взят под особое наблюдение армейских и фронтовых хи- рургов. Было издано специальное ((Наставление» по применению швов на гранулирующие раны.