Субъективные ощущения (боли) при отморожении II степени до извест- ных пределов закономерны в смысле времени появления и исчезновения. Эти ощущения качественно одни и те же, что и при отморожениях I сте- пени, но они более интенсивны, появляются в промежуток времени, пред- шествующий развитию «скрытого» периода, исчезают в скрытом периоде и, как правило, возникают вновь при развитии отека. Обычно боли держатся 2—3 дня, но в некоторых случаях и дольше. Неодинаковой является и интенсивность болей. Чаще всего боли незначительны или даже отсут- ствуют вовсе, но у некоторых больных они бывают очень интенсивными. Объективную картину при отморожении II степени определяют пу- зыри, которые появляются обычно в течение первых двух дней, но могут возникать дополнительно до 7—8-го дня включительно. Как правило, наибольшее количество пузырей появляется на наиболее периферических участках тела; число их невелико, так же как и размер. Возможны одиночные пузыри, занимающие весь тыл кисти или столы. Такие пузыри наблюдаются особенно часто при сочетании отморожения и огнестрельного перелома костей той же конечности. На подошве и ладони пузыри возникают реже, однако и здесь про- исходит отслоение эпидермиса. Из-за большой толщины эпидермиса по- дошвы это отслоение в ряде случаев удается диагносцировать только в поздние сроки. Содержимое пузырей при отморожении II степени обычно прозрачно, в некоторых случаях имеет геморрагический характер; по консистенции оно иногда желеобразное. Дно пузыря составляет розовый эпителиаль- ный покров, обычно покрытый фибринозным налетом. Кожа в окруж- ности пузырей изменена, причем эти изменения такие же, как при отморожении I степени. Отек и краснота кожи простираются гораздо., дальше области, покрытой пузырями. Ногти при отморожении II степени обычно приподнимаются транссудатом полностью или частично. Весьма часто под ногтями имеется долго держащееся кровоизлияние. В результате отморожения II степени, при котором практически от-. сутствуют явления некроза, структура кожи существенно не меняется. Грануляций и рубцов не возникает, ногти вырастают вновь. Можно различать две стадии заболевания: стадию пузырей и стадию регенерации кожи. На характер и сроки заживления влияет лечение. В среднем срок излечения при отморожении II степени колеблется от 10' до 20—30 дней. Наличие ясно выраженной клинической картины (пузыри) позволяет сразу же установить отморожение II степени и подвергнуть больных стационарному лечению. После перенесенного отморожения II сте- пени остается повышенная чувствительность отмороженных участков к действию холода.

Субъективные ощущения при отморожении III степени в общем анало- гичны ощущениям при отморожении II степени, но более интенсивны и продолжительны. Объективную картину при отморожении III степени определяет не- кроз кожи и подлежащих слоев. Развитие патологического процесса про- ходит по крайней мере три ясно определимые стадии: 1) стадия омертвения и пузырей, 2) стадия рассасывания и отторжения некротических тканей и развития грануляций, 3) стадия рубцевания и эпителизации. Кожа области омертвения либо покрыта пузырями темного, почти черного цвета, либо пузыри отсутствуют; в последнем случае она мертвенно бледная, иногда синюшная, холодная на ощупь. Содержимое пузырей при отморожении III степени, как правило, геморрагическое. Дно пузыря носит явные признаки омертвения, оно не чувствительно к уколам и раз- дражающему действию спирта. В течение ближайших 5—7 дней начинается рассасывание и отторже- ние омертвевших тканей, весьма часто при явлениях нагноения и лишь иногда под струпом. Гной чаще всего скапливается у основания ногтя, поскольку отморожение III степени в чистой форме, а не как сопутствую- щее отморожению IV степени обычно захватывает лишь область конце- вых фаланг. К этому же сроку начинает уменьшаться отечность, а к 9—10-му дню становятся вполне видимыми грануляции, весьма часто вялые. После окон- чательного рассасывания или отторжения некротических тканей посте- пенно очищается гранулирующая поверхность, эпителизация которой в неосложненных случаях заканчивается, в зависимости от площади пора- жения, в срок от одного до двух месяцев, считая от начала повреждения. Рациональное лечение мо?кет способствовать сокращению стадии отморо- жения. В этих случаях гранулирование идет под струпом, после отпадения которого определяется эпителизир о ванный молодой рубец. При отморо- жении III степени, как правило, наблюдается субфебрильная темпера- тура. Могут быть и общие простудные явления. Типичной локализацией чистой формы отморожения III степени является область концевых фаланг пальцев стоп и кистей. В исходе пере- несенного отморожения III степени обязательно развивается рубец. Если отморожение III степени занимает все ложе ногтя, ноготь вновь не выра- стает и на его месте образуется рубец. Весьма часто в результате частич- ного рубцового повреждения матрикса ногтя растущий новый ноготь резко деформируется, что приводит к развитию различных уродств, в частности, вросшего ногтя.

Тяжесть субъективных ощущений при отморожениях IV степени в общем является наибольшей и зависит от глубины и распростране- ния повреждений. Очевидно, боли и прочие расстройства при тотальном •омертвении, например, всей стопы будут значительно больше, чем при •тотальном омертвении одного или нескольких пальцев. В ряде случаев имеются боли в области омертвевшей конечности, наблюдающиеся уже после самопроизвольного ее отторжения или ампутации. Эти боли иногда -бывают столь сильными и продолжительными, что приходится системати- чески прибегать к морфину. Больные в этих случаях, как правило, не спят много ночей. Все же нельзя отметить строгой закономерности между интенсивностью болей и объемом омертвения: иногда интенсив- ные боли бывают при относительно небольшом участке повреждения. Несомненно, что здесь имеют значение и другие субъективные и объектив- ные факторы, как, например, состояние нервной системы, присоединение неврита, инфекции, развитие восходящего эндартериита и т. п. В табл. 37 приводятся данные о болях при отморожениях различных локализаций, согласно материалам карт углубленной характеристики за весь период Великой Отечественной войны. Как следует из табл. 37, в 61,6% всех отморожений I, II и III степени и в 42,1% отморожений IV степени болей не было вовсе. В ничтожном числе случаев (5,31% и 6,45%) они наблюдались до согревания отмороженных конечностей, причем сопро- вождали преимущественно отморожение IV степени (51,5%). Объективные признаки тотального омертвения при отморожении IV степени не имеют ничего специфического. Пораженная область бледна или синюшна, холодна наощупь, весьма часто покрыта темными пузырями, дно которых окрашено в багровый цвет и имеет типичный сосудистый ри- •сунок. Пузыри дряблые, число их невелико, Отмечено, что при обширных отморожениях количество пузырей и их величина относительно меньше и что при этом на 8—11-й день образуются так называемые вторич- ные пузыри, наполненные ихорозной жидкостью. Демаркационная бо- розда намечается весьма постепенно и выражена нерезко, особенно в на- чале реактивного периода. Отчетливая демаркационная борозда образуется в сроки от 9-го до 17-го дня, в среднем на 12-й день. Несомненно, что для суждения о границе омертвения в ряде случаев можно не ожидать полного формирования демаркационной борозды, руководствуясь при этом личным . опытом в лечении отморожений. Большую помощь здесь оказывает иссле- дование болевой, термической и глубокой мышечной чувствительности, стойкое исчезновение которой в течение 3—5 дней в сочетании с другими признаками указывает на омертвение тканей. Таким образом, граница омертвения может быть определена и до формирования демаркационной борозды в течение ближайших после отморожения 5—7 дней. Концы пальцев ног и в особенности рук очень быстро чернеют и муми- фицируются; мумификация остальных участков кистей и стоп происходит гораздо медленнее и только на поверхности. В промежутках между плюс- невыми костями омертвевшей стопы ткани находятся в состоянии влажного некроза даже спустя 2 месяца после наступления отморожения. Реактив- ный отек, как правило, занимает гораздо большую площадь, чем площадь омертвения. Так, при отморожениях пальцев стопы отек доходит до голе- ностопного сустава. При тотальном отморожении всей стопы граница отека находится у коленного сустава.

Обратное развитие реактивного отека зависит от ряда факторов,прежде всего от тяжести повреждений, лечения и осложнений, и обычно начинается с 5—11-го дня. Первым признаком уменьшения отечности служит появле- ние в области отека мелких морщинок. Картина местных изменений при отморожении IV степени еще более сложна. Помимо только что описанной стадии омертвения, продолжающейся от начала согревания до образования ясной демаркационной борозды, ясно различается еще стадия отторжения омертвевших тканей, стадия развития грануляций и стадия рубцевания и эпителизации рубца. Местные изменения в стадии отторжения некротических тканей в об- щем развиваются следующим образом. Самые периферические участки омертвевшей конечности мумифицируются. Мумификации подвергается также кожа более центральных участков, р. особенности если применялось высушивающее лечение. Однако, если такому лечению не предшествовала хирургическая обработка отмороженных тканей, мумификации подвер- гаются только самые поверхностные слои. С течением времени демаркационная борозда все более углубляется, доходя до костей; при этом в области отграничения некротических тканей возникает нагноение, обычно с большим отделением гноя. Характер и дли- тельность стадии отторжения некротических тканей различны в зависи- мости от того, проходила ли демаркационная борозда по линии суставов или на уровне диафиза костей. В первом случае обычно уже к концу вто- рого месяца происходит самопроизвольная, экзартикуляция омертвевшего участка (при консервативном лечении), обнажается суставная поверхность проксимально расположенных костей, весьма часто уже частично покры- тая грануляциями, и начинается третья стадия (развитие грануляций). Во втором случае демаркационный процесс, разъединяя мягкие ткани и дойдя до костей, длится очень долго и отпадение омертвевших костей затяги- вается в ряде случаев на много недель. В таких случаях стадия отторжения омертвевших тканей и стадия развития грануляций как бы наслаиваются друг на друга, так как в то время, когда формируется демаркация костей, параллельно в них развиваются грануляции. Таким образом, третья стадия отморожений IV степени по срокам бывает весьма разнообразной и длительной. Еще более длительной яв- ляется четвертая стадия — рубцевания и эпителизации рубца. Если не проводится лечение, эта стадия продолжается месяцами; образующийся в таких случаях рубец склонен к изъязвлениям. Большинство больных в этой стадии подвергается корригирующим операциям, так как все виды лечения, в том числе и курортное, обычно не приводят к выздоровлению.

Современное хирургическое лечение отморожений IV степени сокра- щает стадии развития местных явлений. При успешных результатах лече- ния наблюдается лишь стадия омертвения и стадия струпа. Стадия оттор- жения омертвевших тканей и стадия развития грануляций при этом вы- падают. При значительном распространении отморожений IV степени, как. правило, развиваются общие явления; высокая лихорадка, продолжаю- щаяся несколько дней и сменяющаяся длительно держащейся субфе- брильной температурой, раздражение почек (белок в моче), лейкоцитоз, простудные сопутствующие заболевания. Однако в большинстве случаев общие явления стихают в течение первой недели. Исходом отморожения IV степени во всех без .исключения случаях является отторжение омерт- вевших тканей и образование культи. При этом может быть утрачена часть фаланги или фаланга полностью, две или три фаланги, часть стопы или стопа полностью. Культя образуется или самопроизвольно, или в результате оператив- ного вмешательства, но наличие ее является обязательным и характерным для всех отморожений IV степени. Особым видом отморожения IV степени является траншейная стопа. Особенности патогенеза траншейной стопы, а главное, массовое распростра- нение ее в военное время послужили причиной для многократного описа- ния траншейной стопы как самостоятельного заболевания. Однако клини- ческая картина траншейной стопы полностью укладывается в рамки отмо- рожения. Отличительной особенностью, кроме тяжести повреждения, является стертость «скрытого» 'периода, а потому скоротечность разви- тия некроза после согревания. Помимо характерных объективных местных изменений, холод вызы- вает в тканях конечностей ряд нетипичных нарушений. Так, во время зимних, весенних и осенних кампаний с наступлением холодов возникали мас- совые заболевания, основным признаком которых являлись отеки нижних конечностей, иногда почти до коленного сустава. После нескольких дней постельного режима отек полностью исчезал, и больные внешне казались выздоровевшими. Почки и сердце при этом не страдали. Некроза кожи, даже поверхностного, также не наблюдалось. Описанное заболевание мо- жет рассматриваться как серозная форма отморожения. В других случаях отек отсутствует и отмечаются лишь резчайшие боли, особенно ночью и вообще при горизонтальном положении, в то время как днем при стоянии и ходьбе боли незначительны или совсем отсут- ствуют. Боли имеют невралгический характер и иррадиируют от лодыжек до колейного сустава. Суставы не страдают, и на бедро боли не распро- страняются. Заболевание продолжается в большинстве случаев 2—3 не- дели. Объективным подтверждением страдания является отсутствие ахиллова рефлекса.

Клиническая симптоматология отморожения I степени отличается от отморожений всех остальных степеней двумя особенностями: 1) при отмо- ро?кекии I степени в военных условиях подавляющее большинство постра- давших остается на боевом посту; таким образом, условия, вызывающие повреждения, продолжаются уже при наличии выраженной клинической картины; 2) объективные симптомы в большинстве случаев не позволяют решить, имеется ли налицо первая стадия более тяжелого процесса или стабильное легкое отморожение I степени. Несмотря на кажущуюся легкость отморожений I степени, субъек- тивные ощущения при них в ряде случаев бывают весьма тяжелыми. Надо отметить нестерпимый зуд, заставляющий больных расчесывать кожу и тем самым увеличивающий их страдания, колющие и жгучие боли, ломоту в суставах, чувство отека кожи (напряжение ее), различного вида пар- естезии. Объективные явления при отморожении I степени сводятся к измене- нию окраски кожи и ее отеку. Цвет кожи при этом бывает весьма разнооб- разным: чаще всего темносиним, багровокрасным; иногда вся кожа имеет мраморный вид из-за сочетания белого, синего и красного цвета на различ- ных участках. В отличие от прогрессирующего отека в начальных стадиях более тяжелого отморожения отек при отморожении I степени носит по- стоянный характер. Изменения внешнего вида кожи имеют обычно равномерный характер, захватывая всю стопу или кисть или большую их часть. В этом заключается еще одно отличие отморожений I степени от остальных степеней, при ко- торых тяжесть объективных изменений возрастает по направлению к пе- риферии тела. Клиническая картина классического ознобления, т. е. вызываемого незначительным холодом при условии предрасположения к этому страда- нию, в общем идентична клинической картине отморожений I степени. Ознобление может рассматриваться, таким образом, как хроническое отморожение I степени. При тяжелых озноблениях в молодом возрасте в ряде случаев наблюдается изъязвление кожи и развитие вследствие этого различных вторичных дерматозов и дерматитов. Динамика развития и исчезновения отморожений I степени в отличие от отморожений II, I II и IV степени не имеет ясно выраженных границ. Изменения окраски кожи, отек появляются и исчезают весьма постепенно; поэтому, если иметь в виду стадии заболевания, можно отметить только стадию развития процесса, когда все явления нарастают количественно, и соответственно стадии затихания его. В результате перенесенного отморожения I степени внешний вид кожи не меняется и рубцы не образуются. Иногда наблюдается незначи- тельное шелушение эпидермиса. Не подлежит сомнению, однако, что рас- стройства кровообращения и иннервации, наступающие при отморожении I степени, не проходят бесследно, поскольку после этих отморожений воз- никает повышенная чувствительность к холоду. Неосложненные отморожения I степени проходят в течение 3—5—7 дней по прекращении действия холода, в то время как ознобление может принимать хроническое течение.

С момента появления прогрессирующего отека становится возмож- ным, рассуждая теоретически, установить объем повреждения. Однако опыт показывает, что в ряде случаев для этого требуется несколько дней. На участках тела, подвергшихся отморожению, могут наступить следующие повреждения: 1) расстройство кровообращения кожи без •необратимых ее повреждений (некроза); 2) отек и десквамация поверхност- ных слоев кожи до росткового слоя; 3) некроз всей кожи, включая ростко- вый слой и подкожную клетчатку; 4) омертвение покровов и костей. В соответствии с этим первый вид повреждения обозначается как I степень отморожения, второй — как II степень, третий -— как III степень, четвер- тый— как IV степень. Повреждение сухожилий и суставов происходит, как правило, при отморожении IV степени, а потому эти повреждения как бы «покрываются» клинической картиной омертвения костей; в относительно редких случаях Поражения всей стопы или кисти наблюдающееся омертвение мышц также не вносит принципиальных изменений в клиническую картину тотального некроза стопы или кисти. Поэтому омертвение сухожилий и мышц, повре- ждение суставов не учитываются в отдельности и не выделяются в четы- рехстепенной классификации. При четырех степени ой классификации для полноты представления о поражении при установлении диагноза, помимо степени, отмечается также •локализация и стадия процесса.

Опыт войны с белофиннами показал, что старая трехстепенная клас- сификация отморожений, построенная на необо-сновэнной аналогии ожогов и отморожений, крайне неудобна. Четырехстепенная классификация отмо- рожений показала свои преимущества, получила общее признание и во время Великой Отечественной войны была введена в официальные документы. В основе четырехстепенной классификации лежат два принципиаль- ных положения: 1) классификация отморожений по степеням возмо?кна только после согревания тканей; 2) подавляющее большинство отмороже- ний захватывает безмышечные участки тела, преимущественно пальцы рук и ног. Глубина повреждения определяет степень отморожения (анатомиче- ский принцип), поскольку распространение повреждений при отмороже- нии носит закономерный характер. Как уже указывалось, клиническая симптоматология «скрытого» пе- риода крайне скудна. Врачи редко наблюдают больных в этом периоде, и суждение о нем составляется главным образом на основании анамнеза, собрать который весьма часто представляется затруднительным. Если иметь в виду субъективные ощущения, то в анамнезе в большинстве слу- чаев отмечаются боли, предшествующие полной потере чувствительности, наступающей в «скрытом» периоде. Боли бывают то более, то менее интен- сивными и разнообразными (покалывание, жжение, специфическое чувство холода), но важным является тот несомненный факт, что у многих боль- ных боли и вообще субъективные неприятные ощущения бывают столь не- значительными, что часто отморожение наступает незаметно. Этой особен- ностью патогенеза отморожения и объясняется общеизвестное наблюдение о возможности наступления отморожения незаметно для пострадавшего. С момента исчезновения чувствительности отмечается побледнение и «око- ченение» кожи пораженного участка, и это состояние остается неопреде- ленно долго — до тех пор, пока не наступит согревание отмороженного участка. Признаком перехода «скрытого» периода в период после согрева- ния тканей является реактивный прогрессирующий отек. Следует особенно подчеркнуть, что, если отмороженный участок вновь не охлаждается, отек имеет склонность к увеличению, в то время как при траншейной стопе, когда возможна «фиксация» начавшегося отека, он остается стабильным.

Отморожения сопровождаются повреждениями костей, чаще всего стопы, причем главным образом страдают концевые фаланги I, затем V и II пальца, реже средняя и основная фаланги и плюсневые кости, крайне редко — пяточная кость. Костно-суставной аппарат кисти по- ражается значительно реже, чем стопы. Как показывают наблюдения Д. Г. Рохлина над последствиями отморожений при поражении костно- •еуставного аппарата, 92,4% приходятся на стопу и только 7,6% —на кисть. В кисти чаще всего поражаются концевые фаланги. Другие отделы •скелета повреждаются при отморожении крайне редко. В. С. Рыбкина сопоставила клинические и рентгенологические данные (причем остеопороз не учитывался) у 225 больных через 30—60 дней после отморожения стопы. При клиническом диагнозе отморожений I степени костные изменения (остеолиз, остеонекроз, остеомиэлит) рентгенологи- чески не были обнаружены ни разу. При клиническом диагнозе отмороже- ний II степени костные изменения были установлены рентгенологически в 40,0%, при клиническом диагнозе отморо?кений III степени — в 50,0%, •IV степени — в 90,0%. Эти данные показывают, какую большую роль •играет рентгенологическое исследование. Правая и левая стопы пора- жаются одинаково часто, обе стопы — в половине всех случаев, в которых •рентгенологически были установлены изменения. Роль рентгенодиагностики для установления повреждений костно- суставного аппарата, локализации и протяженности изменений их дина- мики, а также эффективности лечебных мероприятий очевидна. Таким образом, во время Великой Отечественной войны возникла ловая глава рентгенодиагностики — рентгенодиагностика отморожений.

Зону демаркации следует отличать от патологического перелома. При патологическом переломе плоскость перелома часто располагается не перпендикулярно к длиннику кости, а под углом; она может быть и дуго-. образно изогнутой. Важно, что при патологическом переломе на значи- тельном протяжении от плоскости его структура кости патологически из- менена как в дистальном, так и в проксимальном направлении. При наличии зоны демаркации в проксимально расположенном отделе кости существенных изменений не отмечается. В случае патологи- ческого перелома, как при любом переломе, линия просветления, соответ- ствующая плоскости перелома, ограничивается костью и не заходит в мяг- кие ткани; последнее характерно для зоны демаркации. Особого внимания заслуживают рано возникающие на почве наруше- ния трофики и питания асептические изменения в костях — остеолиз (с исчез- новением замыкающей пластинки) и некроз. Соответствующие изменения в костях не могут возникнуть без повреждения сосудов, питающих кость. Изменения в сосудистой сети могут зависеть и от нарушений нервной регуляции. Асептические и гнойные изменения нередко наблюдаются в не- скольких костях у одного и того же человека; иногда эти поражения симметричны. Симметричность асептических трофоневротических изменений в тех •случаях, когда не было необходимых условий для отморожения, объяс- няется сегментарной реперкуссией, т. е. иррадиацией раздражения в спин- ном мозгу и отражением в симметричном отделе скелета на отморожен- ной конечности. В этом отношении заслуживает внимания отмеченная С. Н. Давиденковым и А. Ф. Вербовым частота концевых невритов и раз- личных вегетативно-трофических изменений в мягких тканях на сим-г метричной стороне. Подчеркивая значение сегментарной ренеркуссии, не следует, однако, забывать частоту первичного охлаждения и после- дующих повреждений обеих конечностей. При присоединении инфекции, особенно при развитии влажного не- кроза, в участках, подвергшихся асептическим резорбтивно-некротическим изменениям, развивается гнойно-некротический процесс, протекающий хронически. Однако остеомиэлит и гнойный артрит как последствия отмо- рожения в последние годы Великой Отечественной войны наблюдались редко благодаря тому, что консервативные методы лечения отморожений стали применяться значительно реже, уступив место принципу ранней хирургической обработки.