Ряд авторов обнаружил через несколько недель после отморожения деформирующие артрозы и экзостозы, которые они рассматривали как осложнения после отморожения. Однако это ошибочное толкование ранее существовавших патологических изменений. Многие месяцы и даже годы должны пройти для того, чтобы развились те краевые разрастания и де- формации, которые характерны для деформирующих артритов и экзостозов. Между прочим, в тех случаях, когда рентгенологически обнаружива- лись лишь асептические изменения (остеолиз, остеонекроз, патологические переломы), РОЭ характеризовалась нормальными цифрами. При наличии гнойных поражений РОЭ была высокой, при затихании же гнойного про- цесса она замедлялась. Частота рентгенологически обнаруживаемых изменений в костно-су- ставном аппарате является лишним доказательством, свидетельствующим о необходимости различать четыре степени отморожения. Рентгенологи- . ческое выявление изменений костно-суставного аппарата (остеолиз, остео- некроз, патологический перелом, остеомиелит, гнойный артрит) предста- вляет необходимое и существенное дополнение к клиническому диагнозу. В диагнозе необходимо указать как клинически установленную степень и стадию, так и рентгенологически обнаруженные изменения. Рентгенологически определяются и некоторые изменения в мягких тканях — отечность, сглаженность складок, а также инфильтративные изменения в глубоко расположенных участках. Эти изменения обнаружи- ваются рано и сохраняются долго, будучи выражены в той или иной сте- пени. Рентгенологически прослеживаемая инфильтрация впереди ахил- лова сухожилия в надпяточной области заслуживает большего внимания, чем изменения в тех отделах мягких тканей, которые легко обнаружить при клиническом исследовании. При отморожении области пятки крайне редко обнаруживается вовле- чение в процесс пяточной кости. В то же время на боковых снимках часто прослеживается затемнение отчетливо выступающего в норме прозрачного треугольника, высоко поднимающегося над задним отделом пяточной кости, впереди ахиллова сухожилия. . Прозрачность этого треугольника в норме объясняется скоплением в данном месте жировой клетчатки, легко пропускающей рентгеновы лучи. Отморожение пяточной области связано с инфильтрацией указанного скопления жировой клетчатки, что и обусло- вливает затемнение этого треугольника. Излечение характеризуется вос- становлением нормальной прозрачности данного треугольника при рент- генологическом исследовании. Следует также подчеркнуть, что иногда на рентгенограммах хорошо прослеживается зона демаркации; она располагается или проксимальнее клинически определенной зоны демаркации, или на том же уровне. Зона демаркации характеризуется не очень тонкой полоской остеолиза. Зона демаркации в кости часто связана с зоной демаркации в глубоких мягких тканях; в этих случаях обе зоны представляют одну общую полосу про- светления. Участок кости, располагающийся проксимальнее зоны демаркации, не имеет существенных структурных изменений; в част- ности, периост в нем не отслоен. Дистальнее зоны демаркации структура кости изменена, причем наблюдается как уменьшение, так и усиление ин- тенсивности тени, в последнем случае в результате некротизации на фоне •остеопороза. Зона демаркации представляет полосу разреже- ния, располагающуюся или перпендикулярно к длинной оси кости, или под углом; она бывает и дугообразной.

Однако в течение второй половины Великой Отечественной войны тяжелые поражения, в частности, нагноительные процессы, стали редким явлением. В немалой мере это обусловливалось своевременным примене- нием рентгенографического исследования и правильным чтением снимков, без чего не могло быть обеспечено рациональное хирургическое вмеша- тельство. Наблюдаемый при отморожениях остеомиэлит имеет свои клиниче- ские и патологоанатомические особенности. Чаще всего это вяло проте- кающий остеомиэлит: он напоминает нередко асептические процессы и обличается в таких случаях отсутствием полостей и секвестров и харак- тером периостальной реакции — наличием ассимилированных или быстро ассимилируемых периостальных наслоений (остеопериоститы при отмо- рожениях). Поэтому динамика рентгенологических изменений заслужи- вает особого внимания. Более бурно протекающий остеомиэлит с дли- тельным наличием отслоенного или бахромчатого периоста и тем более полостями и секвестрами встречается редко. Иногда в гнойный процесс вовлекаются и суставы. Как и при других артритах, обнаруживается остеопороз суставных концов и исчезает физио- логический склероз суставных впадин. Эти данные при отсутствии деструк- ции суставных концов не позволяют еще с уверенностью говорить об арт- рите. При артритах на почве отморожения не наблюдается значительного выпота в суставах. Наоборот, в определенной фазе процесса в результате разрушения суставного хряща (нередко при отсутствии клинических данных) на рентгенограмме обнаруживается снижение высоты суставной щели, чаше неравномерное. Одновременно или несколько позднее обнаруживается деструкция одной или обеих суставных поверхностей. В области диафизов костей, участвующих в образовании пораженного гнойным процессом сустава, часто наблюдаются периоститы, вначале отслоенные, позднее ассимилиро- ванные. Иногда обнаруживаются подвывихи; это деструктивные (а не дистензионные) подвывихи в результате значительного разрушения суставного хряща и суставных концов. Деструкция суставных концов чаще всего происходит путем медлен- ного их разъедания, воспалительного остеолиза. Значительно реже наблюдаются рентгенологически отчетливо просле- живаемые участки некротизации, подчас весьма крупные. Иногда они тонкие, серповидные, захватывающие на значительном протяжении, но на небольшой глубине субхондральный участок головки. Иногда это крупные клиновидные некротические участки, отчетливо отграничен- ные и являющиеся несомненными секвестрами. Наличие таких отграниченных некротических участков кости всегда свидетельствует о тяжелом течении процесса, даже если клинические симптомы в течение продолжительного срока скудны. Спустя несколько месяцев после отморожения в тех случаях, когда имелся остеомиэлит, иногда можно было наблюдать массивные замуровы- вающие периостальные футляры. Такие периостальные наслоения в дальнейшем или рассасываются, или ассимилируются; в последнем случае кость утолщается. Исход остеомиэлйта на почве отморожения характеризуется нередко наличием гиперостоза. Кость в этих случаях утолщается иногда вдвое по сравнению с нормой. Структура ее изменяется; вся кость становится губчатой, без утолщенного кортикального слоя/ Оперативное вмешательство, сводящееся к выскабливанию и скусы- ванию диетального отдела концевой фаланги, в которой возник остеоми- элит, часто не приостанавливает процесса. Дальнейшее рентгенологиче- ское наблюдение в этих случаях обнаруживает распространение некроза на область оставленной части кости с дальнейшим ее инфицированием. Поэтому правы те, кто настаивает в этих случаях на радикальном опера- тивном вмешательстве в пределах неизмененной кости; следовательно, в зависимости от протяженности процесса необходима ампутация или даже экзартикуляция пораженной фаланги. После любого оперативного вмешательства необходимы повторные рентгенологические исследования с промежутками в 3—4 недели. Наличие после оперативного вмешательства костной культи, не по- крытой или недостаточно покрытой мягкими тканями, как пра- вило, приводит к некротизации дистального отдела костной культи. В большинстве таких случаев можно обнаружить в дальнейшем возник- новение пагяоительного процесса. Кроме указанных соотношений между мягкими тканями и покрывае- мой ими костной культей, следует всегда внимательно изучать на снимках область опила. Отсутствие четко выраженной замыкающей пластинки через 4—6 недель после ампутации позволяет предполагать, что в дисталъном отделе костной культи возник- нет асептически-некротический или гнойно-некротический процесс. О на- личии последнего можно говорить, если имеется отслойка периоста (и тем более бахромчатость его), разволокнение кортикального слоя, секвестрация. Только в тех случаях, когда произведенное после оперативного вме- шательства рентгенологическое исследование показывает, что в дисталь- ном отделе костной культи возникла замыкающая пластинка и, следовательно, костномозговое пространство уже не обнажено и не под- вергается опасности инфицирования, мы говорим об эффективной ампу- тации части кости. Помимо того, следует путем рентгенологического исследования убе- диться, что костная культя прикрыта мягкими тканями. При наличии сталактитообразных выступов после ампутации стопа становится неполноценной, даже если замыкающая пластинка хорошо выражена. Описанные асептические и гнойные изменения встречаются не только при отморожениях. При сирингомизлии и проказе можно наблюдать аналогичные трофоневротические изменения в костях с последующим инфицированием.

Трофический остеолиз, начинаясь с исчезновения замыкающей пла- стинки и нарастая в своей выраженности и протяженности, может привести к исчезновению половины фаланги (рис. 86 и 87); Фаланга в состоянии выраженного остеолиза напоминает сахар, растворяющийся в чае, с типичным рассасыванием и обнажением структуры; изредка вся фаланга подвергается рассасыванию. Другим асептическим процессом, возникающим в костях на почве отморожения, является некроз, о'бычно сопровождающий остеолиз или следующий за ним. Некроз кости характеризуется усиле- нием интенсивности тени соответствующего участка кости на фоне общего или местного остеопороза. Этот асептический некроз не сопровождается периоститом (в отличие от секвестра, наблюдаемого при деструкции на почве остеомиелита). Асептические некрозы наблюдались обычно не раньше 3—4-й не- дели после отморожения. Почти в половине всех случаев асептические некрозы сопровождались рентгенографически отчетливо прослеживае- мыми патологическими переломами. Чаще всего эти переломы наблюдались в некротизированной ногтевой бугристости, реже — в диафизе ногтевой фаланги пальца. Плоскость перелома обычно располагалась перпенди- кулярно к длинной оси кости или под некоторым углом к ней. Нередко пекротизированный участок кости был представлен несколькими мелкими отломками без периостальной реакции. Изредка пло- скость перелома располагалась по длинной оси кости. Среди асептических некротических изменений, возникших в резуль- тате острого отморожения или постоянного воздействия холода, следует особо отметить своеобразные процессы (типа остеохондронатий), разви- вающиеся в суставных концах крротких трубчатых костей, в тех случаях, когда рост костей в длину еще не закончился. Это встречается, несомненно, очень редко и если наблюдается, то чаще в межфаланговых суставах кисти, ре?ке — в пястно-фаланговых суставах, еще реже — в 'соответ- ствующих суставах стопы. Рентгенологически процесс характеризуется некрозом суставной головки и уменьшением ее размеров, фрагментацией, увеличением высоты суставной щели, определяемой на рентгенограмме. Спустя 1—3 года структура головки восстанавливается, однако она де- формируется и размеры ее увеличиваются, притом неравномерно. Сустав- ная впадина увеличивается и в известной степени приспосабливается к де- формированной головке; высота суставной щели остается увеличенной. Движения ограничены, но в общем безболезненны или мало болезненны (при отсутствии большой нагрузки). Описанная картина вполне тожде- ственна множественной остеохондропатии фаланг. Такие изменения под влиянием отморожений Д. Г. Рохлин наблюдал в одном случае, а С. А. Грубина — в двух. При обнажении костномозговых пространств в связи с исчезновением замыкающей пластинки создаются условия для инфицирования кости. Наличие некротической кости (и некробиоза) благоприятствует развитию инфекции. Это наблюдается при консервативных методах лечения, при длительном откладывании оперативного вмешательства. Остеомиэлит с секвестрацией и периостальной реакцией описан в течение первого года Великой Отечественной войны, когда рентгенологические симптомы костно-суставного аппа- рата при отморожении были еще не достаточно известны, а применяв- шиеся лечебные мероприятия являлись консервативными. Остеоми- элит распознавался тогда слишком поздно, предрасполагающие к нему асептические изменения, предшествующие остеомиэлиту, вовсе не диагно- сцировались. В силу этих обстоятельств в течение первого года Великой Отечественной войны остеомиэлит, по данным Д. Г. Рохлина, наблюдался при отморожениях с большой частотой (а именно при отморожениях III и IV степени — в 47,0%), причем нередко сопровождался гнойным артритом. О том же свидетельствуют данные С. А. Грубиной, подтвердив- шиеся при оперативном вмешательстве и частично при гистологическом исследовании. На 71 случай отморожений III степени она в 26,8% не на- блюдала изменений в костно-суставном аппарате, в 18,3% был обнаружен лишь остеопороз, в 15,5% — асептический остеолиз, в 1,4% — асепти- ческий некроз, в 38,0% — остеомиэлит. Из 182 случаев отморожений IV степени не отмечено изменений в костно-суставном аппарате в 19,7%, остеопороз был обнаружен ею в 22,0%, асептический остеолиз — в 4,4%, асептический некроз — в 1,7%, остеомиэлит — в 52,2%.

Большое диагностическое и прогностическое значение приобретают другие рентгенологически определяемые симптомы, наблюдаемые часто в такой последовательности: трофический остеолиз, асептический остео- некроз (с патологическими переломами) и гнойные поражения костей и суставов. Все эти осложнения обнаруживаются не р,аньше 3—-4-й недели после отморожения, а нередко позже, причем клинические симптомы рент- генологически установленных поражений часто выявляются значительно позже. Однако в настоящее время, опираясь на установленные Д. Г. Рохли- ным рентгенологические симптомы поражения костей и суставов при отмо- рожении, С. Н. Давиденков и А. Ф. Вербов показали, что во многих слу- чаях при отсутствии обычных клинических данных мошно, исходя из наличия невритов, сравнительно рано высказать обоснованное предполо- жение о поражении костно-суставного аппарата (без уточнения характера этих изменений). Все же остеолиз, асептический некроз и патологические переломы распознаются с достаточной убедительностью лишь рентгено- логически, особенно в отношении их протяженности и интенсивности. Особое значение приобретают рентгенологические данные для суждения о динамике процесса и для установления факта выздоровления. А с е п т и ч е с к и й о с т е о л и з в виде рассасываниядистальных отделов концевых фаланг, наблюдающийся при многих трофоневротнче- ских изменениях (при сирингомиэлии, склеродермии, болезни Рейно, проказе), был обнаружен Д. Г. Рохлиным в ка?кдом третьем случае отмо- рожения. Трофический остеолиз представляет вначале асептический микроскопически малый очаг некроза; макроскопически и, в частности, рентгенологически мельчайшие некротические участки кости не обнару- живаются. Однако вскоре рентгенологически устанавливается на опреде- ленном протяжении разрежение костного вещества без замещения его иной тканью. Трофический остеолиз начинается в дистальном отделе концевых фа- ланг с и с ч е з н о в е н и я з а м ы к а ю щ е й п л а с т и н к и по- страдавшего участка кости, чаще всего в области ногтевой бугристости концевой фаланги I пальца стопы. В норме замыкающая пластинка ногтевой бугристости представлена или гладкой, или слегка волнистой, пли же зигзагообразной линией, но всегда четко выступающей, как бы слегка подчеркнутой карандашом, При остеолизе отмечается исчезновение замыкающей пластинки, обнажаются костномозговые пространства дисталыгого конца фаланги и становится возможным их инфицирование. Ввиду того что чаще всего поражается при отморожении I палец стопы, патологические изменения обнаруживаются очень часто в ногтевой бз'гристости концевой фаланги I пальца. Обращенная ко 11 пальцу поверх- ность дистального конца ногтевой фаланги I пальца находится в лучших условиях в отношении согревания, чем медиальная поверхность. Поэтому поверхность ногтевой бугристости I пальца, не согреваемая другими паль- цами, страдает в первую очередь. В силу тех же обстоятельств, если II палец на стопе длиннее 1 пальца, патологические изменения обнаруживаются раньше всего в концевой фаланге II пальца. Часто страдает и V палец, остальные же пальцы стопы, находящиеся в середине и в известной мере согреваемые крайними, поражаются реже. Если в силу дефекта обуви, одежды и т. д. пострадали другие участки скелета, то в соответствующих костях могут быть обнаружены анало- гичные изменения — остеолиз и другие изменения, описываемые ниже.

Рентгенологические симптомы поражения костно-суставного аппарата при отморожении следующие: 1) остеопороз; 2) ряд асептических трофо- невротических изменений, а именно: остеолиз, остеонекроз и патологиче- ские переломы; 3) вяло протекающий остеомиэлит и гнойный артрит. При отморожении можно наблюдать один, несколько, а иногда и все указанные симптомы. Нередко наблюдается смена перечисленных симпто- мов в том порядке, как указано выше. Следовательно, к остеопорозу в этих случаях присоединяется то или иное проявление асептического трофоне- вротического повреждения, а в дальнейшем может обнаруживаться свое- образный, вяло протекающий нагноительный процесс в костях и суставах. Остеопороз представляет более или менее распространенное измене- ние в пострадавшей от отморожения области (чаще всего в костях стопы, реже — в кисти). При наличии остеопороза, в частности, даже тогда, когда в некоторых костях (стопы или кисти) он выражен резко, нельзя •сделать вывод о возможности наступления и о локализации дальнейших поражений костей и суставов. Между тем, распознав наличие таких трофо- невротических изменений, как асептический остеолиз и остеонекроз, можно Б то же время точно указать, где через некоторое время может развиться нагноительный процесс. Все отмеченные рентгенологические симптомы возникают не раньше конца второй недели, обычно же в течение третьей или четвертой недели после отморожения, а нередко позже. Уже в силу этого обстоятельства бесполезно рентгенологическое исследование по поводу отморожения на ранних этапах эвакуации, но в ГБА и ГБФ оно является своевременным. Остеопороз обнаруживается раньше других рентгенологических сим- птомов. В наличии начальных проявлений остеопороза можно убедиться лишь при сравнении пораженных костей с костями симметричной конеч.- ности. Однако вследствие реперкуссии и на симметричной конечности рано происходят изменения того же порядка; все же остеопороз на неотмороженной конечнооти выражен слабее. Практически можно считать > что остеопороз устанавливается рентгенологически, как уже упомянуто выше, не раньше конца второй недели после отморожения, а чаще —• позднее. Дальнейшее рентгенологическое наблюдение показывает то боль- шее, то меньшее нарастание выраженности и протяженности остеопо^ роза. Даше после клинически бесспорного выздоровления остеопороз прослеживается в течение нескольких месяцев. Остеопороз был обнаружен больше чем в половине всех случаев. Обычно остеопороз вначале бывает очаговым и пятнистым, а в дальнейшем становится распространенным и диффузным. Между наличием и характе- ром остеопороза и наличием и выраженностью остальных симптомов нет параллелизма; тяжелые изменения в костно-суставном аппарате наблю- дались нередко и при слабой выраженности остеопороза. Эти обстоятель- ства позволяют считать, что остеопороз сам по себе имеет ограниченнее диагностическое значение (за исключением ранее указанного прогресси- рующего восходящего остеопороза).

Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е р а с п о з н а в а н и е характера па- тологического процесса в костях и суставах, в особенности начальных из- менений, их локализации и протяженности, представляло несомненный научный интерес и имело бесспорное значение для более ранней диагно- стики и улучшения результатов лечебных мероприятий. В лучших иностранных (в частности, немецких и английских) пособиях по рентгенологии о последствиях отморожений говорится несколько слов или там вообще отсутствуют указания, помогающие хотя в какой-либо мере распознавать поражения костно-суставного аппарата в результате отморожения. Немецкие и. итальянские рентгенологические работы [цитируемые Аппельротом (AppelroLh)], появившиеся во время последней войны, своим количеством и содержанием свидетельствуют о том, каким неожиданным, бедствием оказались для наших врагов многочисленные последствия отмо- рожений. Лежащие в основе этих работ рентгенологические наблюдения проводились с большим опозданием — через 2 месяца после отморожениц и позже. Обнаруженные при этом изменения в костях почти без исключе- ния представляли уже нагноительньте процессы, которые, как отметил. Аппельрот, приводили к тому, что «вычеркивалась' не только военная единица, но даже рабочая сила немецкого народа». Не умея рентгенологически распознавать начальные поражения ко- стей, представляющие, как это будет ниже указано, асептические про- цессы, немецкие, а также цитируемые Аппельротом итальянские рентгено- логи стремились лишь к установлению опорных пунктов, позволяющих судить об уровне поражения. Они, следовательно, пытались помочь не- мецким и итальянским хирургам избежать повторных операций в связи с нарастанием протяженности некротизации костей и на гнои тельных процессов. Однако частота повторных операций в связи с этими осложнениями была все же значительной. До Великой Отечественной войны рентгенологический метод и v нас использовался для определения тяжести отморожений недостаточно или несвоевременно. Из более ранних рентгенологически определяемых сим- птомов отморожения внимание исследователей привлек лишь остеопороз, или преимущественно остеопороз. Однако этот симптом встречается при многих заболеваниях. Поэтому среди симптомов, наблюдаемых при отмо- . рощении, остеопороз имеет небольшое значение, тем более что он может отсутствовать при очень значительных повреждениях костно-суставного аппарата после отморожения. Заслуживает, однако, упоминания наличие резко выраженного нарастающего, восходящего остеопороза. Этот симптом свидетельствует о тяжести отморожения. Рядом советских рентгенологов и хирургов, изучавших отмороже- ния во время войны с белофиннами, были исследованы поздние или относительно поздние рентгенологические симптомы поражения костно- суставного аппарата •— остеомиэлит и зона демаркации (Ф. Р. Богданов, М, С. Шульман и др.). В первые годы Великой Отечественной войны на основании система- тического клинико-рентгенологического исследования примерно 200 чело- век с отморожениями III и IV степени, а также с длительно протекающими отморожениями II степени оказалось возможным установить частоту и последовательность не только поздних осложнений, но и относительно рано наступающих асептических изменений в костно-суставном аппарате. Сопоставление клинических и рентгенологических данных при отмо- рожении показало, что ряд асептических трофоневротических изменений в костях, а иногда п гнойные поражения костей и суставов обнаружи- ваются рентгенологически, когда клинических симптомов, указывающих на поражение костно-суставного аппарата, еще нет.

Из общей диагностики отморожений следует выделить диагностику траншейной стопы, которую определяют: а) анамнез, б) большая распро- страненность омертвения, в) влажный характер последнего, г) локализа- ция и д) нарушение общего состояния. Для анамнеза при траншейной стопе характерно длительное действие влажного холода. Кроме того, в процессе формирования повреждения можно часто констатировать повторное согревание отмороженных стоп, затем вновь подвергающихся действию холода. Такие условия часто возникают в траншеях при пози- ционной войне, что и обусловило название рассматриваемой формы отмо- рожения. В результате частой смены вскрытого» периода и периода после согревания тканей, характерных для траншейной стопы, при очередном охлаждении как бы фиксируются явления отека и другие явления воспа- ления поврежденных тканей, на которые наслаиваются новые поврежде- ния. При этом, вследствие понижения чувствительности, характерного для «скрытого» периода, становятся мало заметными значительные рас- стройства и тканевые повреждения. В результате при окончательном согревании определяется очень большое распространение тотального некроза и влажный характер гангрены. Обычно поражается вся стопа или ее передняя часть и пяточная область. Влажная гангрена обеих стоп (страдание, как правило, симметричное) обусловливает значительную интоксикацию, и поэтому у таких больных, как правило, наблюдается высокая лихорадка; они легко подвергаются общей инфекции, а из-за пониженной сопротивляемости организма—разнообразным ослож- нениям. Условия для очень длительного падения температуры тканей, не- достигающей при этом большой степени (влажный холод), которые сме- няются кратковременным согреванием, .по ряду причин создаются почти исключительно для дистальных участков нижних конечностей. Поэтому и локализация поражения при траншейной стопе в сочетании о описан- ными выше признаками также служит диференциально-диагностическим признаком формы отморожения. Траншейная стопа — наиболее тяжелая форма отморожения IV степени. Некоторые формы отморожения не имеют описанных характерных черт и проявляются в разнообразных клинических синдромах, имея, однако, общую этиологию действия холода. Сюда относятся различные/ артриты, невриты и поздние эндартерииты. Иногда единственным сим- птомом страданий являются стойкие отеки. Очевидно, что отнесение этих форм к отморожению основывается пока лишь на этиологическом факторе. Их диагностика и семиотика разнообразны и могут быть рассмотрены с большим основанием в главе о заболеваниях суставов, сосудов и нервов.

Для отморожения I степени характерны: 1) диффузный характер по- вреждения, 2) отсутствие пузырей, 3) пестрая окраска кожи (красные, фиолетовые, синие пятна на бледном фойе), 4) отечность кожи. К описан- ной картине следует прибавить разнообразные парестезии, характерные для рассматриваемой степени отморожения. Вторую степень отморожения характеризуют пузыри, содержащие светлый транссудат. Дно пузыря представляет собой обнаженный ростковый слой кожи, весьма чувствительный к прикосновению и раздражению различными веществами. Пузыри при отморожении III и IV степени отличаются от пузырей при отмороже- нии II степени характером транссудата и дна. Транссудат при отмороже- ниях III и IV степени геморрагический, и дно пузыря составляет омертвев- шая котка,совершенно нечувствительная к прикосновению и раздражению. В поздних стадиях при отморожениях II степени дно пузыря покрывается вновь образованным эпидермисом, при отморожении III степени — грану- ляциями, а при отморожении IV степени дно пузыря мумифицируется или подвергается влажному некрозу. Из сказанного ясно, что основные затруднения возникают при ранней диференциальной диагностике отморожений III и IV степени. В ряде слу- чаев она весьма затруднительна, и только спустя 5—7 дней, по миновании отека, при появлении первых признаков демаркации становится возмож- ным выделить отморожение с повреждением костей, т. е. IV степень. Благо- даря некоторым вспомогательным приемам можно определить демаркацию еще до того, как она наметится в виде ясной полосы. Выяснив рано зону будущей демаркации, можно установить объем повреждения и, руковод- ствуясь схемой распространения отморожения, диференцировать III и IV степень его. Для раннего определения демаркации можно пользоваться приемом, предложенным Бильротом. С этой целью следует установить границу пол- ной анестезии. Если по минования суток эта граница определяется в тех же пределах и при этом из уколов в местах анестезии выделяется не кровь, а гемолизированная жидкость, участки анестезии считаются омертвевшими, а их граница — зоной будущей демаркации. Той же цели, но несколько менее точно, можно достигнуть, измеряя кожным термометром температуру пораженной области: участки с прерванным кровообращением принимают температуру окружающей среды (комнатной температуры, т. е. 14—18°), а температура кожи неповрежденных частей близка к нормальной (30—32°). Перемещая термометр, можно обнаружить более или менее широкую полосу кожи с температурой ниже 12—15°. Это и есть полоса некроза у места будущей демаркации. Диагностика стадии и зоны, имеющая особенно большое значение при отморожении III и IV степени, не сложна и может быть рассмотрена при описании клинической картины и лечения отморожений.

Диагноз отморожения ставится на основании анамнеза и объективного исследования. Если при отморожении в результате действия сухого мороза анамнез является решающим для диагностики, то для отморожений, воз- никающих при температуре выше нуля (траншейная стопа и ознобление), он может быть нехарактерным. Дело в том, что при двух последних фор- мах «скрытый» период многократно повторяется (траншейная стопа) и про- текает на сложном фоне предрасположения к отморожению (озноблению). В результате больные не могут определить ни начала, ни окончания дей- ствия холода, и, таким образом, весьма трудно судить если не о самом сроке действия холода, то во всяком случае о его интенсивности. В от- дельных случаях указанное обстоятельство дает повод к смешению ган- грены от действия холода с гангреной в результате поражений сосудов после тифа и дизентерии и пр., а при диагностике озноблений—к смеше- нию их с различными дерматитами и дерматозами. Такого рода смешения неоднократно отмечались в литературе. Объективное исследование в «скрытом» периоде отморожения позво- ляет констатировать характерную картину. Она составляет триаду: 1) по- бледнение покровов, 2) похолодание их, 3) потерю или резкое понижение чувствительности. При соответствующем анамнезе и наличии указанной триады диагноз отморожения в «скрытом» периоде становится несомненным. Чаще всего подобная характерная картина наблюдается только при отморожениях в результате действия сухого мороза и критической температуры, когда «скрытый)) период ясно выражен. При траншейной стопе диагностика «скрытого» периода весьма затруднительна из-за неопределенности ана- мнеза, а также из-за наслаивания на описанную выше объективную картину дополнительных симптомов (сингошность покровов, отек кожи и подкожной клетчатки, признаки глубокого некроза). При озноблении «скрытый») период, как правило, не может быть установлен из-за своеобра- зия патогенеза этой формы отморожения. При диагностике отморожения в периоде после согревания тканей учитывается степень, стадия и зона отморожения (см. классификацию).

В а основании значительного числа клинических наблюдений, ряда патологоанатомических исследований и анализа данных других авторов В. С. Гамов пришел к заключению, что вторично возникающие дегенера- тивно-воспалительные изменения имеют тенденцию распространяться в глубоких тканях конечностей до более высокого уровня, чем в поверх- ностно расположенных тканях. Эти изменения обычно локализуются по ходу сосудисто-нервных пучков на весьма высоком уровне (Я. 3. Браул, Д. И. Панченко). Изменения в костях также отмечаются значительно выше демаркационной зоны и, как правило, в вышележащих сегментах конечности. Очаги некроза, дегенеративные и воспалительные процессы в мышцах, клетчатке, а тем более в коже не распространяются столь высоко, как в более глубоких слоях. Схематически представляя топографию дегенеративно-некротических, а нередко и воспалительных изменений в конечности, подвергшейся отмо- рожению, можно считать, что эти изменения имеют конусовидную форму, причем вершина конуса обращена к корню конечности. В противоположность первичному конусу отморожений, обращенному вершиной дистально, образуется второй конус с вершиной, обращенной проксимально. Всякая схематизация влечет за собой известное отклонение от дей- ствительного положения. Поэтому необходимо иметь в виду, что и в дан- ном случае нет резко выраженных границ между зонами. Ткани, сохра- нившие различную степень жизнеспособности, внедрены друг в друга, образуя между зонами как бы переходные участки, в которых по напра- влению к корню конечности начинают постепенно преобладать мало по- врежденные или вовсе не пострадавшие участки. Это полностью соответ- ствует теории диссеминированного некроза С. С. Гирголава, согласно которой в различных участках пораженных тканей всегда имеются гнезда клеток с резко ослабленной жизнеспособностью.