На материале карт углубленной характеристики не отмечено значительного преобладания какой-либо "стороны. Худшие условия венозного оттока от левой нижней конечности, на что указывает ряд авторов, не отражаются на распределении отморо- жений по сторонам поражения. Левосторонние отморожения отмечаются в 50,2%, правосторонние — в 49,8%. Д в у с т о р о н н о с т ь о т м о р о ж е н и й . Так так отмороже- ния вызываются теми условиями боевой обстановки, в которую попа- дают отдельные бойцы и подразделения в силу выполнения боевых "заданий, длящихся иногда значительное время, то двусторонние пора- жения от холода встречаются нередко. ГГ. С. Делевский (1941) отмечал двусторонние отморожения в 14,0%, Б. Л. Каз и А. Ф. Луканов (1940) — в 71,0%. По данным М. С. Иоффе (1941), двусторонние отморожения стоп наблюдались в 33,0%, а такие же отморожения кистей — в 9,0%. На одном из северных фронтов за время Великой Отечественной войны в 1941— 1942 гг. было отмечено 59,0% дву - сторонних отморожений. По материалам Ф. Г. Шкрадюка, такие отморожения нижних конечностей составляют 53,0%, верхних — 50,9%. По данным карт углубленной характеристики двусто- ронние отморожения нижних конечно- стей наблюдались в 67,9%, верхних — в 48,3%. В немецкой армии на Восточном фронте двусторонние отморожения встречались весьма часто. На 900 слу- чаев отморожений Фрей отмечал дву- сторонние поражения конечностей в 63,7%. При этом почти 90,0% состав- ляли отморо:кения стоп и пальцев ниж- них конечностей. Парч (Partsch) наблю- дал двусторонние отморожения в 55,0% (по Киллиану). Киллиан в 901-м немецком полевом лазарете видел дву- сторонние отморожения стоп в 28,7%. Частота двусторонних отморожений, особенно нижних конечностей, объясняется тем, что в подавляющем большинстве случаев обе конеч- ности находятся примерно в равных условиях охлаждения, причем длительность воздействия последнего одинакова для обеих конеч- ностей.

Cделана попытка сопоставить некоторые наблюдения, учи- тывая применявшуюся авторами методику распределения отморожений по локализации. В таблицу включены данные о локализации отмороже- ний, зарегистрированных в ряде войн, предшествующих Великой Оте- чественной войне. К первой группе отнесены данные авторов, не учитывавших комбини- рованных отморожений верхних и нижних конечностей. Поэтому можно считать, что распределение по локализации произведено ими на основании учета количества участков поражения, а не пострадавших. Ко второй группе отнесены данные авторов, распределявших отморожения по лока- лизации, исходя из количества больных. За период Великой Отечественной войны на материале отдельных авторов также отмечено значительное преобладание отморожений нижних конечностей. II, Н. Мазаев, наблюдавший отморожения (1942), отмечает, что пора- жения нижних конечностей имели место в 90,0%, верхних — в 4,75%, комбинированные отморожения — в 5,25%. В армейском госпитале N-ского фронта, по данным С. А. Грубиной (1941), отморожения нижних конечностей наблюдались в 90,9%, верх- них—в 9,1%. По данным В. И. Жарковой (1942), во фронтовом госпи- тале того же фронта отморожения нижних конечностей составляли 82,9%, верхних — 15,3%, комбинированные и прочие локализа- ции - 1 , 8 % . . В немецкой армии на Восточном фронте в 1941—1942 гг. также пре- обладали отморожения нижних конечностей: по Киллиану (Killian), они составляли 83,5%всех отморожений,ноКелеру (Koeler), — 82,0%, по Фрею (Frei), — 91,8% (цит. по Киллиану). По данным Ф. Г. Шкрадюка, все отморожения распределяются по ло- ^ кализации следующим образом: нижние конечности -A Ш1,2%, верхние J конечности — 6,2%, верхние и нижние конечности — 2,8*%, лицо — 0,2%, прочие участки — 0,1%. ч По данным карт углубленной характеристики, 18,1% всех случаев составляют одиночные отморожения. В это число не включены случаи одновременного поражения первого и других пальцев стопы, так как они отнесены к множественным отморожениям. Распределение всех одиночных, т. е. поражающих одну область (кисть, стопа и т. д.), отморожений по локализации приведено в табл. 32, из которой видно, что более половины всех случаев составляют отморо- жения большого пальца стопы. Второе место занимают пальцы кисти. Пальцы верхних и нижних конечностей в сумме составляют 82,87%, т. е. основную массу поражения, -отморожения нижних конечностей — 75,04%, верхних — 22,26%. Если к этому прибавить случаи одновременного поражения первого и других пальцев одной стопы, то общее число одиночных отморожений, согласно материалу карт углубленной характеристики, увеличится до 32,6% к числу наблюдений, а изолированные поражения I пальца с его отмороже- нием в сочетании с другими пальцами той те стопы составят 72,3% к числу всех одиночных отморожений. Соотношения одиночных отморожений в этом случае следующие: нижняя конечность — 85,4%, верхняя конечность — 13,0%, лицо — 0,4%, прочие участки тела — 1,2%. Необходимо отметить, что к прочим участ- кам относятся отморожения необычной локализации, среди которых значительное число приходятся на конечности.

Отморожениям могут подвергаться различные участки тела, но чаще псего поражаются периферические части тела, наиболее подверженные охлаждению: конечности, нос, уши и т. д. Значительную роль играют при этом условия кровоснабжения. Статистические данные указывают на преобладание во время различных войн поражений нижних конечностей. По Киршнеру (Kirschner), в воен- ное время на 100 отморожений нижних конечностей приходится только два отморожения верхних. К. Н. ГТикин (1941) наблюдал отмороже- ния ног в 92,0%, П. Н. Мазаев (1942) — в 90,0%, Л. И. Куликова — * 77,5%. Причина относительно частого поражения нижних конечностей станет совершенно понятной, если учесть, что в патогенезе отморожений суще- ственную роль играет длительность действия холода. В боевой обстановке нелегко высушить или сменить промокшую обувь, просушить портянки, в то время как принять меры к согреванию рук значительно доступнее, даже в условиях вынужденной неподвижности. Кроме того, нижние конечности постоянно находятся в близком кон- такте с охлаждающей средой в вгтде снега, льда, холодной грязи, тогда как остальные участки тела охлаждаются преимущественно через воздух. Некоторые авторы не учитывают комбинированных отморожении верхних и нижних конечностей (Брэнди). Трудно допустить, чтобы при значительном числе отморожений не было таких случаев. Повидимому, точному выяснению соотношений отморожений верхних и нижних конеч- ностей препятствует неодинаковая методика распределения отморожений. по локализации, применяемая различными авторами.

Среди боевых потерь личного состава Советской Армии во время Великой Отечественной войны отморожения составили значительно меньший процент, чем в нрошлые войны. Как и в прошлые войны, можно было отметить влияние на частоту отморожений интенсивности боевых действий, климатических и метеоро,а характер боевых действий. Можно отметить-, что активизация боевых ..действий каждый раз сопровождалась некоторым повышением частоты отморожений, что нашло свое отражение как в отчетах отдельных меди- цинских учреждений, так и в отчетах фронтов. Приведены данные двух различных фронтов, причем отобра- жает данные, относящиеся к фронту, на котором в январе — феврале 1943 г. боевые действия носили особенно ожесточенный характер. Как видно из этого рисунка, соответственно этому третий год войны характеризуется некоторым учащением отморожений. Сравнительная ча- стота отморожений по данным МСБ ГЧ-ско- го фронта, где интенсивность боевых дей- ствий в зимние месяцы была примерно одинаковой во все годы войны. Такое распределение отморожений характерно и для всей Советской Армии. Оно свидетельствует о том, что профилак- тика отморожений становилась год от года все более и более совершенной, так как метеорологические условия второго и третьего года войны были примерно одина- ковы. Метеорологические факторы, наиболее способствовавшие возникновению отморо жений, создались на наиболее северных участках фронта, где сильные морозы со- четались часто о резкими ветрами, а также на наиболее южных участках фронта, где частые оттепели и распутицы сменялись морозами, доходившими также що значительных цифр. Это также нашло свое отражение в распределе- нии отморожений по частоте на различных участках фронта. Таким образом, становится понятным, что основным и решающим фактором, влиявшим на частоту отморожений, была боевая деятельность войск. Климато-метеорологические условия при современном состоянии предупредительных мероприятий в Советской Армии имели второстепен- ное значение.

Абсолютное число пострадавших от отморожений во время продолжительной войны весьма велико. Так, в первую мировую войну
- 1914—1918 гг. отморожения исчислялись сотнями тысяч. Достаточно указать, что в итальянской армии было более 300 000 отморожений (Кастал
ланета), во Франции — 150 000 (Миньон, цит. по В. Н. Шейнису), в английской армии — 84 000 (Грин).

Потери от холода в войсках отмечактся на протяжении почти всей истории войн. Иногда они достигают весьм.а внушительных цифр, к кото- рым следует относиться критически по той причине, что в число потерь от холода, повидимому, включаются и потери, вызванные в основном дру- гими причинами. Так, во время наполеоновского похода 1812 г., по сви- детельству Ларрея (Larrey), Идельсона и др., у значительной части отсту- павших были инфекционные заболевания (сыпной тиф). Аналогичные данные приводит и II. И. Пирогов в отношении потерь на Балканах в 1877—1878 гг. Статистика отморожений прежних войн страдает неточностью. Сум- мированных данных о значительном большинстве военных кампаний не имеется. Наиболее достоверные данные приводятся в табл. 29, но и они не могут претендовать на полноту и относятся только к отдельным боевым операциям, а не ко всей войне в целом. Число отморожений, наблюдавшихся во время боевых действий в отдельных частях и соединениях, отличается большой неравномерно- стью. Эта неравномерность зависит от той конкретной боевой обстановки, в которой приходилось вести боевые действия. В частности, неблагоприят- ные климатические и метеорологические условия могут значительно уве- личить потери от холода. В качестве примера можно привести данные Н. Корсуна, относящиеся к Саракамышской операции. За период с 9 де- кабря 1914 г. по 5 января 1915 г. в русских войсках было всего 6 отмороже- ний на 20 000 раненых и убитых при огромных потерях от отморожений в турецкой армии, принимавшей участие в этой операции. Во время Эрзе- румской боевой операции в декабре 1915 г. в • одном из батальонов 17-го Туркестанского полка за три дня беев потери ранеными составили 99 человек, а от отморожений — 45, в том же батальоне во время боев в гористой местности с 28 декабря 1915 г. по 31 января 1916 г. на 100 ра- неных было только 15 человек с отморожениями (П. Абрамов). Несомненно, что процент отморожений (по отношению ко всем бое- вым потерям) за всю войну значительно ни?ке, чем во время отдельных операций или кампаний, проводившихся зимой.

Профилактические меры, имеющие целью повышение общей сопро- тивляемости организма путем снижения теплоотдачи, играют большую роль в предупреждении массовых отморожений, но они не могут оказать ре- шающего влияния на тот комплекс неблагоприятных факторов, с которыми приходится сталкиваться в боевой обстановке отдельным бойцам и мел- ким подразделениям. Эти неблагоприятные факторы.зависят от конкрет- ной боевой обстановки, возникающей на том или ином небольшом участке фронта, от характера боевых действий, мощности огня противника, метео- рологических условий и т. д. и не поддаются активному регулированию. Своевременно проведенные профилактические мероприятия, предупреж- дающие возникновение отморожений в обычных условиях, оказываются недействительными и недостаточными для отдельных бойцов. Отморожения находятся в зависимости не только от общей боевой обстановки, но и от конкретных боевых действий и активности против- ника, и поэтому должны рассматриваться как особый вид боевых пора- жений. Легкие отморожения (I и II степени) в значительном числе случаев лечились до конца на ПМП и в МСБ и истории болезни на них не заполнялись. Настоящая глава основана на разработке достаточного числа историй болезни, включающего отморожения, наблюдавшиеся на всех фронтах за время Великой Отечественной войны. Эти истории болезни были подвергнуты детальному изучению для получения сравнимых статисти- ческих результатов. Следует учесть,'что в фондах Военно-медицинского музея преобладает материал об отморожениях, наблюдавшихся на тыловых этапах. Таким образом разработке подверглись преимущественно тяжелые отмороше- ния, что. и принимается во внимание при обосновании выводов.

Среди боевых потерь (военных- поражений) отморожения занимают особое место. Потери от холода в зоне боевых действий войск во много раз пре- вышают потери в ближайшем тылу, не подверженном прямому воздей- ствию огня противника. Повреждения же, причиняемые воздействием низкой температуры, мирное время занимают крайне незначительное место среди других повреждений и заболеваний. Воздействие низкой температуры в обычных условиях может явиться причиной отморожений только при наличии дополнительных и весьма разнообразных факторов. В боевой обстановке на фронте могут создаться условия для возник- новения отморожений, причем устранить или уменьшить их вредное воз- действие не представляется возможным в громадном большинстве слу- чаев.

До самого последнего времени отморожения рассматривались многими как оледенение тканей; при этом упуекалось из виду, что массовое отмо- , рожение военного времени — «траншейная стопа» — возникало именно | при температуре, исключающей оледенение. В соответствии с этим оши- • бочным взглядом отморожение воспроизводилось и изучалось в экспери- менте исключительно как оледенение тканей. Одним из прямых послед- ствий этого явилось недостаточное изучение патологической анатомии отморожений, поскольку это изучение было построено на экспериментах, не воспроизводящих даже в некоторой степени большинство отморожений. Широко распространенные в прошлом ошибочные суждения, основанные на представлении об отморожении как об оледенении, частью сохранились и в настоящее время. Сюда относятся, например, ошибочные суждения о повышенной хрупкости отмороженных конечностей и о гемолизе при отморожении и замерзании. Необоснованно классифицировались отморо- жения по аналогии с ожогами, необоснованно осуществлялись лечебные мероприятия, бывшие чрезвычайно многообразными, в особенности меро- приятия первой помощи. При лечении отморожений в прошлом характерными являлись: 1) сме- шение форм отморожений, их степеней и стадий, в частности, игнориро- вание или незнание так называемого «скрытого» периода; 2) ультра- консервативное направление в лечении; 3) попытки во что бы то ни стало найти и применить универсальные и специфические медикаментозные средства; 4) боязнь чересчур быстро согреть больного с отморожением или общим охлаждением. С 1935 г., особенно в войну с белофиннами и после нее, проведено боль- шое количество теоретических и клинических работ, основным результа- том которых следует считать :Д^днализ общего состояния проблемы; ^кри- тику старой и создание новой методики экспериментального отморожения; 3} анализ состояния тканей при отморожении (тканевая температура, тем- пература, при которой определяется расстройство кровообращения и появ- ление стаза, рентгенологическое исследование), который лег в основу со- временного понимания патогенеза отморожения; 4) выделение так назы- ваемого «скрытого» периода и теоретическое его изучение. На основании дальнейшего изучения действия холода (А. Л. Избинский, Т. А. Ачка- сова, А. А. Калюхман и др.) термин «скрытый» период в силу расшиф- ровки некоторых функциональных изменений, установленных в этом периоде в послевоенное время (аноксия, нарушение углеводного обмена .: и регуляторной функции центральной нервной системы), следзгет заме- нить термином, более отвечающим положению дела, —периодам естн ой и общей гипотермии. Употребляемый в дальнейшем термшГТскрытый» .период носит, таким образом, условный характер; -5) пересмотр прин- ципов оказания первой помощи при отморожении; 6) пересмотр прин- ципа ультраконсервативного лечения отморожений; 7) критическое из- учение попытки найти универсальные и специфические средства лечения и профилактики отморожения; разработку принципов хирургического лечения отморожений с повреждением костей в результате действия холода.

Отморожения долгое время оставались недостаточно изученными, и только в 30-х годах текущего столетия этот пробел был восполнен совет- скими хирургами. Представление о сущности отморожений было пред- взятым, их патогенез, клиника и семиотика были изучены недостаточно, поскольку отморожения в мирное время наблюдаются редко и в нетяже- лых формах. Естественно, что и лечение отморожений не было научно обосновано. В современном лечении отморожений наиболее существенным и прин- ципиально новым является лечение отморожений с изменениями костей в результате действия холода. Этот вид отморожений лечат сейчас не кон- сервативно, как раньше, а-путем радикальной операции после предвари- тельной хирургической обработки. Подобное лечение не могло быть осу- ществлено во время войн доантисептпческого периода: весьма вероятно, что именно тогда были заложены основы столь прочно укоренившегося в последующем консервативного лечения отморожений. Массовые отмо- рожения во время наполеоновских походов в сочетании с тогдашним уровнем хирургии давали достаточный материал именно для ультра- консервативной терапии. Балканские войны и первая мировая война 1914—1918 гг., когда, как известно, также наблюдались массовые отморожения, происходили уже при другом уровне хирургической тех- ники. Во время этих войн, особенно в войну 1914—1918 гг., предпринимались попытки активизировать лечение тяжелых отморожений с поражением костей, тем более что уже стали очевидными неблагоприятные отдаленные результаты сугубо консервативного лечения. Однако эти попытки актив- ного лечения окончились неудачно, поскольку хирурги, неправильно оценивая состояние тканей, лежащих выше макроскопически определи- мого некроза тканей, широко практиковали первичную ампутацию. Только в самое последнее время, особенно в период войны с белофин- нами, начали применять предварительное лечение отмороженных конеч- ностей с последующей ранней ампутацией и протезированием. Это стало возможным только в результате изучения отморожений в эксперименте и клинике, начатого в СССР в 1935 г. Наиболее существенным результа- том этого изучения был анализ состояния тканей всей отмороженной конечности, позволивший в свою очередь обосновать раннее радикально оперативное лечение. Необходимо подчеркнуть еще раз, что речь идет главным образом об отморожениях с повреждениями костей от действия холода, поскольку современное лечение наиболее эффективно именно при этом виде поражений.