Ожоги III с т е п е н и обычно возникают в ре- зультате интенсивного и продолжительного воздей- ствия высокой темпера- туры и характеризуются омертвением всей толщи кожи и подлежащих тканей, часто с полным разрушением сальных и пото- вых желез. Некротический процесс при ожогах III степени происходит вследствие резкого сдавления клеток на данном участке экссудатом, а главным образом вследствие нарушения питания на почве стазов и тромбозов сосудов.

Ожоги II степени в чистом виде наблюдаются сравнительно часто. Значительно реже ме- жду отдельными пузырями располагаются гипереми- рованные, припухшие уча- стки кожи с поражением I степени. Чаще участки о?когов II степени переме- жаются с более глубокими повреждениями III сте- пени. Наконец, сравни- тельно редко встречаются комбинации всех трех сто пеней ожога.

В результате воздействия высокой температуры на человеческое тело происходит резкое раздражение воспринимающих аппаратов нервной системы и передача раздражения в центральную нервную систему. При подъеме тканевой температуры выше 56—60° происходит свертывание белкового коллоидного раствора, а еще более высокая температура влечет за собой распад белковой частицы и органического соединения вплоть до обугливания. Наряду с местными изменениями, проявляю- щимися в различных клинических формах, всегда имеется и общая реакция организма—от клинически неуловимой при небольшой поверх- ности ожога до так называемого «ожогового шока». При ожогах I с т е п е н и местные реактивные явления сводятся в сущности к явлениям асептического воспаления поверхностных слоев кожных покровов в результате кратковременного воздействия не особенно высокой температуры (50—70°). На месте поражения сразу же происходит расширение кожных капилляров с пропотеванием через стенки их незна- чительного количества плазмы в виде серозно-фибринозного экссудата, что приводит к отеку в толще этого участка. На изученном материале ожоги I степени отмечены всего лишь в 0,6% поражений. При ожогах II с т е п е н и под влиянием более длительного воздей- ствия термического агента той же или более высокой температуры насту- пает стойкое расширение кровеносных сосудов. Из расширенных капилля- ров и сосудов обожженной области выпотевает значительное количество плазмы (серозный экссудат), вследствие чего отделяются более или менее значительные участки рогового слоя эпителия. Скопляясь, плазма обра- зует пузырь, ограниченный сверху роговым слоем эпидермиса, а снизу мальпигиевым слоем. Зернистый слой кожи обычно разрывается вследствие значительного давления, и обрывки его плавают в содержимом пузыря. Под микроскопом наблюдается дегенерация клеток мальпигиева слоя с множественными мелкими кровоизлияниями в его толще. Эти пузыри бывают различной величины — от незначительных до гигантских; они могут быть однокамерными и многока- мерными. Вначале они наполнены прозрачной, опалесцирующей жид- костью, которая быстро мутнеет и превращается в студенистую массу, обычно богатую белками (до 5,03%), три четверти которых составляют альбумины (3,65%), четверть — глобулины (1,36%) и ничтожнбе - коли- чество (0,01%) — фибрина. При вскрытии пузыря обычно находят фибрин в виде нежной сетки, а также corium красного цвета, пятнистый и болез- ненный, в зависимости от тяжести ожога. Пропотевшая жидкость быстро пропитывает толщу кожи, и уже через 2 часа после ожога в окружности его образуется значительный отек, до- стигающий максимума че- рез 24—48 часов. Количо- ство жидкости в отдельных случаях составляет от 3,12 до 70% всей массы крови по химическому составу она соответствует плазмо крови.

Наконец, иногда при небольших, ограниченных ожогах, особенно если под руками нет целлофана или другого прозрачного материала, обожжен- ную поверхность д о п у с т и м о измерить обычным методом при помощи линейки с квадратными сантиметрами, как часто делали в период Великой Отечественной войны, а затем установить процентное отношение площади ожога к обшей поверхности тела. Размеры каждого участка ожога в. отдельности и общую площадь обожженной поверхности кожи вносят в историю болезни. Контуры ожога, нанесенные на целлофан карандашом,^ чтожают, протирая целлофан сухой марлей или шариком, смоченным в спирте, после чего листы целлофана вновь укладывают в цилиндры с формалином. Согласно данным Великой Отечественной войны, наибольшую часть ожогов (90,0%) составляли поражения, не превышавшие 10% поверх- ности тела; обширные ожоги встречались значительно реже, что привело к необходимости свести их в более крупные группы, которые в дальней- шем и будут приняты для руководства.

На обожженную поверхность накладывают лист целло- фана несколько больших, чем обожженный участок, размеров. Благодаря своей пластичности целлофан хорошо прилегает ко всем углублениям и вы- пуклостям тела. Затем восковым карандашом или палочкой с ватой, смочен- ной 1% водным или спиртовым раствором метиленовой синьки, осторожно обводят границы обожженной поверхности. При множественных мелких поражениях кожи, чтобы не перепутать в дальнейшем обожженные участки с участками здоровой кожи, рекомендуется площадь ожога на целлофане сразу заштриховать или отметить знаком -[— Затем поверхность целлофана, непосредственно соприкасающуюся с обожженной кожей, осторожно про- тирают шариком марли, омоченным в теплой воде или спирте (для удале- ния обрывков эпидермиса и серозного экссудата, приставших к целлофану), и оставляют его на несколько минут для просушки; затем целлофан накла- дывают на сетку и отмечают в каждом участке ожога число квад- ратных сантиметров. Рекомендуется сначала, подсчитать количество, круп- ных квадратов (по 100 или 25 см2), имеющихся в пределах нанесенных контуров ожога, а затем число отдельных квадратных.сантиметров по пери- ферии последних. Пользуясь таблицей, имеющейся на оборотной стороне сетки, легко в дальнейшем установить процентное соотношение к общей поверхности тела как площади каждого ожога в отдельности, так и общей суммы ожогов. • При ожогах, целиком захнатывающих отдельные анатомические об- ласти, например, лицо, плечи или конечность, можно для упрощения вы- числений процентного соотношения воспользоваться другой таблицей (рис. 120), на которой отдельные сегменты человеческого тела даны как в квадратных сантиметрах, так и в процентном соотношении. При ожо- гах, захватывающих тот или иной сегмент целиком, но с мелкими много- численными участками поврежденной кожи, обычно измеряют площадь ожогов и сумму их вычитают из площади всего сегмента, руководствуясь при этом упомянутыми выше таблицами.

Как известно, среди различных факторов, влияющих на течение и исход обширных ожогов, важное место занимают размеры обожженной поверхности. Все хирурги пришли к выводу, что площадь ожога имеет большее прогностическое значение, чем его глубина. Измерять поверхность ожогов удобнее всего по способу Б. Я. Пост- никова. Для этого пользуются каким-либо прозрачным материалом (целло- фан, отмытая от эмульсии обычная рентгеновская пленка и др.) и сеткой, разделенной на квадратные сантиметры. Листы прозрачного материала размером 18 X 24 см, 30 X 40 с м и 40 X 50 с м обычно хранят в стеклянных цилиндрах с притертыми проб- ками и стерилизуют в парах формалина.

Классификация ожогов имеет огромное практическое и теоретическое значение. Из многочисленных классификаций ожогов наиболее распространена классификация Буайе (Воуег) с подразделением ожогов на три степени. Однако и эта классификация не лишена недостатков и не вполне удо- влетворяет хирурга; она обобщает в III степень поражения и поверхност- ный некроз, едва доходящий до верхушек сосочкового слоя, и полное об- угливание того или иного органа. Поэтому Циглер (Ziegler, 1889) дополняет классификацию Буайе IV степенью, к которой относится обугливание отдельных частей тела или всего человека в целом. Эти классификации отражают лишь патологоанатомические измене- ния по степени проникновения их вглубь тканей, совершенно оставляя вне поля зрения площадь ожога. Между тем последняя имеет не меньшее значение при определении тяжести ожога, так как между площадью по- ражения и сроком наступления смерти при обширных ожогах существует прямая зависимость. Отсюда вполне справедливым и обоснованным следует считать стремление отдельных хирургов придать системе показателей ожогов какую-либо общую легко обозреваемую форму, например, таблицы, и таким образом, создать наиболее полноценную классификацию ожогов. Ю. Ю. Джанелидзе на XXIV Всесоюзном съезде хирургов (1938) предло- жил обозначать глубину и размеры ожога в виде дроби: в числителе он ставит площадь ожога в процентах, а в знаменателе — степень глубины поражения. Уч и т ы в а я? ч т о в первый момент часто невозможно более или менее точно определить глубину пора- жения, он предлагает впоследствии соответствующим образом исправлять знаменатель этой дроби. ^^^ Рассматривая изучаемый материал с точки зрения глубины пораже ния, можно прежде всего отметить, что в половине случаев имелись по- ражения одной какой-либо степени и в половине же случаев — комбини- рованные ожоги, т. е. одновременное сочетание двух или даже трех сте- пеней. Учитывая значительную пестроту ожогов как одной степени, так и различтгых степеней, в дальнейшем все разновидности глубины пораже- ния были сведены к четырем степеням.

Согласно материалам карт углубленной характеристики, в огромном большинстве случаев (69,8%) имели место ожоги пламенем, в 11,6% — кипятком или горячей пищей, в 5,1% — хими- ческие ожоги, в 3,6% — ожоги раскаленным или расплавленным металлом, почти так же часто (3,1%) горячим паром; 6,8% пострадавших получила ожоги от прочих причин, в том числе и раскаленными газами. I Ожоги п л а м е н е м часто наблюдались при пожарах, при взрывах 1 фугасных или зажигательных бомб (температура при этом достигает 1 2 000— 3 000°), а также при воспламенении бензина на самолетах, в авто- ^ машинах и т. д. Это — наиболее тяжелые и глубоко проникающие в ткани поражения. По характеру воздействия на ткани близко к пламени стоят р a G К а- t л е н н ы е г а з ы , особенно находящиеся под высоким давлением; в те- • чение нескольких секунд они могут вызвать обширные поражения тела вплоть до обугливания тех участков, на которые воздействовали газы, на- ходившиеся под особенно высоким давлением. Воздействие на кожу человека г о р я ч е г о в о д я н о г о п а р а под высоким давлением, например, при разрывах паровых котлов, может также привести к тяжелым обширным ожогам, особенно открытых частей тела; п а р п о д д а в л е н и е м может проникать в нос, рот и уши, под веки, чем и объясняются одновременные ожоги этих областей. Воздействие горячего пара без повышенного давления на кожные по- кровы тела (например, в бане) характеризуется обширностью поражения. но значительно меньшей тяжестью; при этом чаще отмечались ожоги II сте- пени, и только в виде исключения встречались более глубокие поражения тканей. Соприкосновение с кожей р а с к а л е н н о г о и л и р а с п л а в - л е н н о г о м е т а л л а обычно вызывало ограниченные ожоги III сте- пени со всеми характерными особенностями поражения тканей; ожог, причиненный раскаленным металлическим предметом, в той или иной сте- пени имел вид отпечатка этого предмета. К и п я щ а я в о д а не обладает способностью глубоко проникать в ткани, но, соприкасаясь с поверхностью кожных покровов, обусловли- вает иногда обширные поражения, чаще II, реже III степени. К и п я щ е е м а с л о , м о л о к о , б у л ь о н , ж и д к и е к а ш и и пр. воздействуют на кожные покровы значительно сильнее, чем кипя- ток, вследствие большей теплоемкости, более продолжительного прили- пания к тканям и меньшей способности .испаряться. Действие этих веществ зависит также и от их температуры кипения.

Наряду с еди- ничными ожогами, в значительном числе случаев имели место и множе- ственные. Среди пострадавших с твердо установленной локализацией пораже- ния лишь у 35,3% был поражен только один участок, у 25,9% было пора- жено по два участка, у 18,0% — по три участка и у 20,8% — по четыре и больше участков. Иными словами, изолированные (ограниченные) ожоги наблюдались у трети, а множественные — у двух третей пострадавших. В основном преобладали поражения открытых частей тела, а именно ожоги лица составляли 95,8% по отношению к поражению головы, кистей и пальцев — 63,3% по отношению к поражению всей верхней конечности; наоборот, закрытые одеждой части тела (туловище, таз) реже всего под- вергались ожогам. Области суставов редко страдали от ожогов: на \ верхней конечности ожоги суставов составляли 2,8% всех ожогов верхней 1 конечности, а на нижней конечности — 8,8%; иными словами, области \ суставов верхней конечности подвергались ожогам втрое реже, чем суставы нижней конечности.

Ожоги наблюдались не только во время боев (37,4%), но и во фронто- вой или прифронтовой полосе. Часто ожоги получали во время враже- ских бомбардировок в тылу на расстоянии многих километров от линии фронта и т. п. Поэтому, принимая во внимание трудность выявления чисто боевых ожогов, в дальнейших исчислениях авторы исходят из общего числа обож- женных, вне зависимости от обстоятельств получения ожога. С о с т о я н и е о р г а н и з м а п е р е д о ж о г о м . До повре- ждения 76,1% всех пострадавших были здоровыми, у 8,1% ожоги комби- нировались с одновременным ранением, у 1,0% отмечено утомление, у 0,5% были расстройства питания; в 0,4%.случаев имели место острые инфекционные заболевания, а у 13,9%) пострадавших — прочие временные нарушения общего состояния организма. С о ч е т а н и е о ж о г о в с р а н е н и я м и . При сочетании ранений и ожогов последние в области ранения наблюдались у 3,9% общего числа пострадавших, а вне области ранения — у 4,2% пострадавших. По локализации ожогов эти ранения распределялись следующим обра- зом. При сочетании ожогов с ранениями преобла- дало поражение головы, нижних и верхних конечностей, которые вообще особенно, часто подвергаются ожогам.