Огнестрельные раны

Отморожения второй степени

admin — Fri, 30 Apr 2010 19:07:54 +0000

Субъективные ощущения (боли) при отморожении II степени до извест- ных пределов закономерны в смысле времени появления и исчезновения. Эти ощущения качественно одни и те же, что и при отморожениях I сте- пени, но они более интенсивны, появляются в промежуток времени, пред- шествующий развитию «скрытого» периода, исчезают в скрытом периоде и, как правило, возникают вновь при развитии отека. Обычно боли держатся 2—3 дня, но в некоторых случаях и дольше. Неодинаковой является и интенсивность болей. Чаще всего боли незначительны или даже отсут- ствуют вовсе, но у некоторых больных они бывают очень интенсивными. Объективную картину при отморожении II степени определяют пу- зыри, которые появляются обычно в течение первых двух дней, но могут возникать дополнительно до 7—8-го дня включительно. Как правило, наибольшее количество пузырей появляется на наиболее периферических участках тела; число их невелико, так же как и размер. Возможны одиночные пузыри, занимающие весь тыл кисти или столы. Такие пузыри наблюдаются особенно часто при сочетании отморожения и огнестрельного перелома костей той же конечности. На подошве и ладони пузыри возникают реже, однако и здесь про- исходит отслоение эпидермиса. Из-за большой толщины эпидермиса по- дошвы это отслоение в ряде случаев удается диагносцировать только в поздние сроки. Содержимое пузырей при отморожении II степени обычно прозрачно, в некоторых случаях имеет геморрагический характер; по консистенции оно иногда желеобразное. Дно пузыря составляет розовый эпителиаль- ный покров, обычно покрытый фибринозным налетом. Кожа в окруж- ности пузырей изменена, причем эти изменения такие же, как при отморожении I степени. Отек и краснота кожи простираются гораздо., дальше области, покрытой пузырями. Ногти при отморожении II степени обычно приподнимаются транссудатом полностью или частично. Весьма часто под ногтями имеется долго держащееся кровоизлияние. В результате отморожения II степени, при котором практически от-. сутствуют явления некроза, структура кожи существенно не меняется. Грануляций и рубцов не возникает, ногти вырастают вновь. Можно различать две стадии заболевания: стадию пузырей и стадию регенерации кожи. На характер и сроки заживления влияет лечение. В среднем срок излечения при отморожении II степени колеблется от 10' до 20—30 дней. Наличие ясно выраженной клинической картины (пузыри) позволяет сразу же установить отморожение II степени и подвергнуть больных стационарному лечению. После перенесенного отморожения II сте- пени остается повышенная чувствительность отмороженных участков к действию холода.

Отморожения третьей степени

admin — Tue, 30 Mar 2010 19:08:18 +0000

Субъективные ощущения при отморожении III степени в общем анало- гичны ощущениям при отморожении II степени, но более интенсивны и продолжительны. Объективную картину при отморожении III степени определяет не- кроз кожи и подлежащих слоев. Развитие патологического процесса про- ходит по крайней мере три ясно определимые стадии: 1) стадия омертвения и пузырей, 2) стадия рассасывания и отторжения некротических тканей и развития грануляций, 3) стадия рубцевания и эпителизации. Кожа области омертвения либо покрыта пузырями темного, почти черного цвета, либо пузыри отсутствуют; в последнем случае она мертвенно бледная, иногда синюшная, холодная на ощупь. Содержимое пузырей при отморожении III степени, как правило, геморрагическое. Дно пузыря носит явные признаки омертвения, оно не чувствительно к уколам и раз- дражающему действию спирта. В течение ближайших 5—7 дней начинается рассасывание и отторже- ние омертвевших тканей, весьма часто при явлениях нагноения и лишь иногда под струпом. Гной чаще всего скапливается у основания ногтя, поскольку отморожение III степени в чистой форме, а не как сопутствую- щее отморожению IV степени обычно захватывает лишь область конце- вых фаланг. К этому же сроку начинает уменьшаться отечность, а к 9—10-му дню становятся вполне видимыми грануляции, весьма часто вялые. После окон- чательного рассасывания или отторжения некротических тканей посте- пенно очищается гранулирующая поверхность, эпителизация которой в неосложненных случаях заканчивается, в зависимости от площади пора- жения, в срок от одного до двух месяцев, считая от начала повреждения. Рациональное лечение мо?кет способствовать сокращению стадии отморо- жения. В этих случаях гранулирование идет под струпом, после отпадения которого определяется эпителизир о ванный молодой рубец. При отморо- жении III степени, как правило, наблюдается субфебрильная темпера- тура. Могут быть и общие простудные явления. Типичной локализацией чистой формы отморожения III степени является область концевых фаланг пальцев стоп и кистей. В исходе пере- несенного отморожения III степени обязательно развивается рубец. Если отморожение III степени занимает все ложе ногтя, ноготь вновь не выра- стает и на его месте образуется рубец. Весьма часто в результате частич- ного рубцового повреждения матрикса ногтя растущий новый ноготь резко деформируется, что приводит к развитию различных уродств, в частности, вросшего ногтя.

Отморожения четвертой степени

admin — Sat, 27 Feb 2010 19:10:09 +0000

Тяжесть субъективных ощущений при отморожениях IV степени в общем является наибольшей и зависит от глубины и распростране- ния повреждений. Очевидно, боли и прочие расстройства при тотальном •омертвении, например, всей стопы будут значительно больше, чем при •тотальном омертвении одного или нескольких пальцев. В ряде случаев имеются боли в области омертвевшей конечности, наблюдающиеся уже после самопроизвольного ее отторжения или ампутации. Эти боли иногда -бывают столь сильными и продолжительными, что приходится системати- чески прибегать к морфину. Больные в этих случаях, как правило, не спят много ночей. Все же нельзя отметить строгой закономерности между интенсивностью болей и объемом омертвения: иногда интенсив- ные боли бывают при относительно небольшом участке повреждения. Несомненно, что здесь имеют значение и другие субъективные и объектив- ные факторы, как, например, состояние нервной системы, присоединение неврита, инфекции, развитие восходящего эндартериита и т. п. В табл. 37 приводятся данные о болях при отморожениях различных локализаций, согласно материалам карт углубленной характеристики за весь период Великой Отечественной войны. Как следует из табл. 37, в 61,6% всех отморожений I, II и III степени и в 42,1% отморожений IV степени болей не было вовсе. В ничтожном числе случаев (5,31% и 6,45%) они наблюдались до согревания отмороженных конечностей, причем сопро- вождали преимущественно отморожение IV степени (51,5%). Объективные признаки тотального омертвения при отморожении IV степени не имеют ничего специфического. Пораженная область бледна или синюшна, холодна наощупь, весьма часто покрыта темными пузырями, дно которых окрашено в багровый цвет и имеет типичный сосудистый ри- •сунок. Пузыри дряблые, число их невелико, Отмечено, что при обширных отморожениях количество пузырей и их величина относительно меньше и что при этом на 8—11-й день образуются так называемые вторич- ные пузыри, наполненные ихорозной жидкостью. Демаркационная бо- розда намечается весьма постепенно и выражена нерезко, особенно в на- чале реактивного периода. Отчетливая демаркационная борозда образуется в сроки от 9-го до 17-го дня, в среднем на 12-й день. Несомненно, что для суждения о границе омертвения в ряде случаев можно не ожидать полного формирования демаркационной борозды, руководствуясь при этом личным . опытом в лечении отморожений. Большую помощь здесь оказывает иссле- дование болевой, термической и глубокой мышечной чувствительности, стойкое исчезновение которой в течение 3—5 дней в сочетании с другими признаками указывает на омертвение тканей. Таким образом, граница омертвения может быть определена и до формирования демаркационной борозды в течение ближайших после отморожения 5—7 дней. Концы пальцев ног и в особенности рук очень быстро чернеют и муми- фицируются; мумификация остальных участков кистей и стоп происходит гораздо медленнее и только на поверхности. В промежутках между плюс- невыми костями омертвевшей стопы ткани находятся в состоянии влажного некроза даже спустя 2 месяца после наступления отморожения. Реактив- ный отек, как правило, занимает гораздо большую площадь, чем площадь омертвения. Так, при отморожениях пальцев стопы отек доходит до голе- ностопного сустава. При тотальном отморожении всей стопы граница отека находится у коленного сустава.

Обратное развитие реактивного отека

admin — Sat, 30 Jan 2010 19:10:49 +0000

Обратное развитие реактивного отека зависит от ряда факторов,прежде всего от тяжести повреждений, лечения и осложнений, и обычно начинается с 5—11-го дня. Первым признаком уменьшения отечности служит появле- ние в области отека мелких морщинок. Картина местных изменений при отморожении IV степени еще более сложна. Помимо только что описанной стадии омертвения, продолжающейся от начала согревания до образования ясной демаркационной борозды, ясно различается еще стадия отторжения омертвевших тканей, стадия развития грануляций и стадия рубцевания и эпителизации рубца. Местные изменения в стадии отторжения некротических тканей в об- щем развиваются следующим образом. Самые периферические участки омертвевшей конечности мумифицируются. Мумификации подвергается также кожа более центральных участков, р. особенности если применялось высушивающее лечение. Однако, если такому лечению не предшествовала хирургическая обработка отмороженных тканей, мумификации подвер- гаются только самые поверхностные слои. С течением времени демаркационная борозда все более углубляется, доходя до костей; при этом в области отграничения некротических тканей возникает нагноение, обычно с большим отделением гноя. Характер и дли- тельность стадии отторжения некротических тканей различны в зависи- мости от того, проходила ли демаркационная борозда по линии суставов или на уровне диафиза костей. В первом случае обычно уже к концу вто- рого месяца происходит самопроизвольная, экзартикуляция омертвевшего участка (при консервативном лечении), обнажается суставная поверхность проксимально расположенных костей, весьма часто уже частично покры- тая грануляциями, и начинается третья стадия (развитие грануляций). Во втором случае демаркационный процесс, разъединяя мягкие ткани и дойдя до костей, длится очень долго и отпадение омертвевших костей затяги- вается в ряде случаев на много недель. В таких случаях стадия отторжения омертвевших тканей и стадия развития грануляций как бы наслаиваются друг на друга, так как в то время, когда формируется демаркация костей, параллельно в них развиваются грануляции. Таким образом, третья стадия отморожений IV степени по срокам бывает весьма разнообразной и длительной. Еще более длительной яв- ляется четвертая стадия — рубцевания и эпителизации рубца. Если не проводится лечение, эта стадия продолжается месяцами; образующийся в таких случаях рубец склонен к изъязвлениям. Большинство больных в этой стадии подвергается корригирующим операциям, так как все виды лечения, в том числе и курортное, обычно не приводят к выздоровлению.

Современное хирургическое лечение

admin — Wed, 30 Dec 2009 19:11:15 +0000

Современное хирургическое лечение отморожений IV степени сокра- щает стадии развития местных явлений. При успешных результатах лече- ния наблюдается лишь стадия омертвения и стадия струпа. Стадия оттор- жения омертвевших тканей и стадия развития грануляций при этом вы- падают. При значительном распространении отморожений IV степени, как. правило, развиваются общие явления; высокая лихорадка, продолжаю- щаяся несколько дней и сменяющаяся длительно держащейся субфе- брильной температурой, раздражение почек (белок в моче), лейкоцитоз, простудные сопутствующие заболевания. Однако в большинстве случаев общие явления стихают в течение первой недели. Исходом отморожения IV степени во всех без .исключения случаях является отторжение омерт- вевших тканей и образование культи. При этом может быть утрачена часть фаланги или фаланга полностью, две или три фаланги, часть стопы или стопа полностью. Культя образуется или самопроизвольно, или в результате оператив- ного вмешательства, но наличие ее является обязательным и характерным для всех отморожений IV степени. Особым видом отморожения IV степени является траншейная стопа. Особенности патогенеза траншейной стопы, а главное, массовое распростра- нение ее в военное время послужили причиной для многократного описа- ния траншейной стопы как самостоятельного заболевания. Однако клини- ческая картина траншейной стопы полностью укладывается в рамки отмо- рожения. Отличительной особенностью, кроме тяжести повреждения, является стертость «скрытого» 'периода, а потому скоротечность разви- тия некроза после согревания. Помимо характерных объективных местных изменений, холод вызы- вает в тканях конечностей ряд нетипичных нарушений. Так, во время зимних, весенних и осенних кампаний с наступлением холодов возникали мас- совые заболевания, основным признаком которых являлись отеки нижних конечностей, иногда почти до коленного сустава. После нескольких дней постельного режима отек полностью исчезал, и больные внешне казались выздоровевшими. Почки и сердце при этом не страдали. Некроза кожи, даже поверхностного, также не наблюдалось. Описанное заболевание мо- жет рассматриваться как серозная форма отморожения. В других случаях отек отсутствует и отмечаются лишь резчайшие боли, особенно ночью и вообще при горизонтальном положении, в то время как днем при стоянии и ходьбе боли незначительны или совсем отсут- ствуют. Боли имеют невралгический характер и иррадиируют от лодыжек до колейного сустава. Суставы не страдают, и на бедро боли не распро- страняются. Заболевание продолжается в большинстве случаев 2—3 не- дели. Объективным подтверждением страдания является отсутствие ахиллова рефлекса.

Данные в отношении конечностей

admin — Mon, 30 Nov 2009 18:29:12 +0000

Крайне важные данные получены в отношении конечностей: в то время как при повреждениях рук процент повторной госпитализации ниже среднего, при поражениях нижней конечности он заметно превы- шает его. Очевидно, функциональная нагрузка на нижнюю конечность в условиях войны весьма высока и никак не может быть компенсирована за счет большей нагрузки здоровой конечности. Сказывается также осо- бенность функции рук: одна рука гораздо легче может заменить другую с несколько пониженной функцией. , Переходя к анализу летальности, следует отметить, что среди умерших ) раненых пулевые ранения имели место в 31,8%, а осколочные — в 68,2%. Эти цифры должны оцениваться лишь в соответствии с общим количеством ''** пулевых и осколочных ранений. Тем не менее они дают основания сделать вывод, что осколочные ранения оказались более тяжелыми, чем пулевые. Число одиночных пулевых ранений среди умерших более чем вдвое пре- восходит число множественных пулевых ранений. Одиночные осколочные ранения также наблюдались среди умерших чаще, чем множественные. Нужно думать, что среди убитых имеются обратные соотно- шения. Наибольшее число умерших приходится на учреждения, которые обслуживали войсковой район (58,1%), тогда как в госпитальных базах армий процент умерших равен 14,0 ко всем умершим. В госпитальной базе фронта скончалось 17,6% общего числа умерших и в госпиталях тыла — 9,3%. Обращает на себя внимание довольно высокий процент умерших на транспорте — 0,4% всех умерших. Причины смерти на транс- порте подверглись во время войны тщательному изучению. Часть этих смертельных исходов может быть объяснена вынужденной эвакуацией, часть была вызвана воздействием дальнобойной артиллерии противника или налетами его авиации. Но, несомненно, имеются и смертельные ис- ходы из-за неправильной диагностики ранений и недооценки степени тяжести их. В табл. 28 приводятся сроки наступления смерти, отдельно среди оперированных и неоперированных, после пулевых и осколочных ранен ий-. Независимо от характера ранения и вида оказанной помощи в 27,8% смерть наступила до Зсуток с момента ранения. В подавляющем большинстве это были случаи смерти после осколочных ранений. Очевидно, здесь имели место непосредственные последствия тяжелых травм. После 3 месяцев коли- чество умерших резко падает. Данные о причинах смерти приведены нижо. Из этих данных видно, что почти в 11,0% случаев причиной смерти явилась тяжесть самого ранения, свыше чем в 60,0% — инфекция раны. Таким образом, борьба с инфекцией раны остается еще основной задачей при современных войнах и должна постоянно стоять в центре внимания медицинской службы.

Основные «начала» военно-полевой хирургии

admin — Fri, 30 Oct 2009 18:29:52 +0000

Н. И. Пирогов на основании своего личного опыта, подтвержденного шестью последующими войнами, установил основные «начала» военно- полевой хирургии. Второе «начало» Н. И. Пирогова гласит; ((Свойство ран, смертность и успех лечения зависят преимущественно от различных свойств оружия и в особенности от огнестрельных снарядов». Принять целиком это положение в настоящее время нельзя, но учитывать разру- шающую силу современного огнестрельного оружия необходимо. Конец первой мировой войны отделяется от начала второй всего двумя десятилетиями. За эти двадцать с небольшим лет значительно развилась военная техника и резко изменился характер боевого оружия. Холодное оружие отошло на второй план даже при непосредственных столкновениях. Одновременно с ростом значения огневых средств поражения увели- чивается удельный вес артиллерии. При распределении боевой травмы по роду ранящего оружия в войнах начала XX столетия обращает на себя внимание все возрастающая частота осколочных ранений. Во вторую мировую войну еще больше возросло значение артиллерии, мино- и бомбометания. Несмотря на введение и широкое использование автоматического ору- жия, осколочные ранения превосходили числом пулевые. Артиллерийские ранения стали также чисто осколочными, так как шрапнель почти не при- менялась. Значительно больше стали применяться всех вид о-в мины и авиационное бомбометание. Сила поражения снарядов увеличилась во много раз. В войну 1939—1945 гг. авиация принимала участие почти во всех боях, она совершала налеты на города и промышленные центры, при- чем применяла наиболее тяжелые бомбы, вес которых измерялся тоннами, и при прямом попадании разрушались огромные сооружения. Ясно, что при этом страдало и гражданское население. В прежних войнах отноше- - ние раненых к убитым составляло 4 : 1, даже 5 : 1 (прусская армия 1870—1871 гг.); почти то же отношение сохранилось и в русско-японскую войну. В первую мировую войну число убитых начинает возрастать, а во вто- рую мировую войну Англия с 3/IV1939 г. по 14/VIII 1945 г. потеряла уби- тыми 357,116 человек и ранеными 369 267 человек, т. е. отношения составили рочти 1 : 1. Правда, в том числе было убито 60 058 человек мирных жите- лей, из них 7 736 детей. Поэтому в современной войне, вычисляя отношение убитых к раненым, никак нельзя исключить мирное население (в Англии убитые гражданские лица составляли !/в всех убитых). В своем выступлении \В. М. Молотов, называя цифру погибших в Великой Отечественной войне, ще делает различия между армией и гражданским населением. ^ На основании всех этих данных можно установить, что в войну 1941—1945 гг. применялись наиболее разрушительные виды оружия по сра- внению со всеми предыдущими войнами.

Отравляющие вещества

admin — Wed, 30 Sep 2009 18:30:32 +0000

Следует указать еще на одну особенность этой войны: отравляющие вещества, которые с боевой целью начали применяться в 1915 г, немцами и затем были широко использованы всеми участниками первой мировой войны, во вторую мировую войну не применялись. Наконец, тяжесть ранений в Великую Отечественную войну усугубля- лась большим числом множественных ранений не только осколочных, но и пулевых. Таким образом, огнестрельные ранения являлись основной формой поражения войск. Огнестрельные раны резко отличаются от всех остальных ран. Еще Н. И. Пирогов указывал, что те молекулярные сотрясения, которые испы- тывает область ранения и весь организм раненого, не проходят бесследно. В настоящее время эти молекулярные сотрясения изучены более подробно. Известно, что они либо вызываются непосредственно взрывной волной, либо возникают при прохождении через ткани ранящего снаряда, движу- щегося с большой скоростью. Деформации, вызываемые взрывной волной в раневой области, весьма значительны. Несомненно, что первичный не- кроз в огнестрельной ране в значительной мере является следствием взрыв- ной волны. Взрывная волна настолько сильно изменяет условия жизне- деятельности тканей, что резко снижается реактивность даже сохранив- шихся клеточных элементов. Все это приводит к образованию обшир- ных участков некроза, возникающего не только непосредственно вслед за травмой, но и в последующие за ней часы и дни. Наличие некроза оказывает существенное влияние на дальнейшее течение ранения, способ"- ствуя развитию наиболее грозного осложнения огнестрельной раны — инфекции. Некротические ткани представляют собой как бы инородное тело-. Подобно инородному телу, они могут инкапсулироваться в тканях, могут отторгаться и выделяться наружу; наконец, они обладают также способ- ностью резорбироваться и замещаться новыми тканями. На указанных свойствах некротических тканей основаны и проводимые в отношении их лечебные мероприятия. Цель их — способствовать либо резорбции, либо выделению, либо инкапсуляции их. Таким образом, при проведении лечеб- ных мероприятий используется каждый из этих путей в том направлении, которое при данных обстоятельствах и у данного раненого является наи- более целесообразным.

Измение взгляда хирургов на сущность возникновения инфекционных осложнений

admin — Sun, 30 Aug 2009 18:31:22 +0000

Опыт, приобретенный во время Великой Отечественной войны, изме- нил взгляд хирургов на сущность возникновения инфекционных осложне- ний в ране. Для развития микробов, загрязняющих рану, а следовательно, и для возникновения инфекции, необходимы определенные условия: л первую очередь наличие в ране некротических тканей и тканей с пони- женной реактивностью. Лечебные мероприятия преследуют цель достигнуть не столько стери- лизации раны, сколько создания в ней таких условий, при которых пато- генные микроорганизмы не могли бы найти подходящих условий для своего развития. Это, конечно, не исключит средств, воздействующих на ми- кробов. В этом заключается и профилактика раневых, осложнений, и их лечение. Сроки вмешательства в ране, естественно, имеют первостепенное значение. На необходимость сочетания организационных и хирургических мероприятий указывал еще Н. И. Пирогов, считая это наиболее существен- ным условием обеспечения медицинской помощью во время войны. В течение Великой Отечественной войны этот взгляд не только получил подтвер?кде- пие, но и нашел наиболее полное выражение по сравнению со всеми пре- дыдущими войнами. Приведенные в различных старых работах строго опре- деленные сроки воздействия на рану опытом Великой Отечественной войны отвергнуты. В настоящее время имеется достаточное количество средств и оперативных приемов, которые дают возможность направить раневой процесс в желательную сторону при любых сроках. Большую роль в этом играли первичная хирургическая обработка и применение ее в сочетании с препаратами сульфаниламидной группы и антибиотиками. Последняя группа препаратов, воздействуя на организм в целом и местно на раны, создает в них такие условия, которые препятствуют дальнейшему развитию микробов, а тем самым и развитию инфекции. Следует отметить, что ши- рокое развитие в хирургии они получили лишь в послевоенный период. Очень важным мероприятием оказалось обеспечение покоя раненой области. Создание покоя, снятие всякой функциональной нагрузки с тка- ней, отличающихся пониженной реактивностью, способствуют развитию в них репаративных процессов. Отсюда понятно значение правильной им- мобилизации пораженных тканей, которая достигалась, в частности, с по- мощью гипсовой повязки. Этим объясняются те благоприятные результаты, которые получались при лечении ранений конечностей в глухих гипсовых повязках.

Летальность раненых

admin — Thu, 30 Jul 2009 18:31:49 +0000

Летальность раненых обусловливается в основном теми разрушениями, которые вызывают в организме человека применяемые средства поражения. Современные хирурги в период Великой Отечественной войны убе- дились на примере борьбы с кровотечениями, отморожениями, ожогами и электротравмой, что состояния, считавшиеся ранее необратимыми и смер- тельными, теперь уже расцениваются иначе. Так, можно бороться с та- кими кровопотерями, которые ранее считались безусловно смертельными, можно возвращать к жизни тех, кто, казалось, уже погиб от ранения, холода или электротравмы. Но тем не менее имеются повреждения, кото- рые и в настоящее время являются смертельными. Летальность раненых в значительной степени зависит от осложнений огнестрельной раны. Значительного снижения летальности удалось до- стигнуть во время Великой Отечественной войны; открытия же послед- них лет показали возможность беспредельного увеличения количества средств, применяемых для борьбы с раневыми осложнениями. Это дает право предполагать, что все раневые осложнения уже в ближайшем буду- щем смогут быть предупреждены или излечены. Точно так же успехи вос- становительной хирургии и протезной техники открывают широкие пер- спективы в восстановлении бое- и трудоспособности. Во время Великой Отечественной войны хирургия достигла значитель- ных успехов как в области теории, так и практики, и если теория напра- вляла по правильному пути действия хирургов, то хирургическая прак- тика в свою очередь облегчала понимание патологических процессов в огне- стрельных ранах и заключала предпосылки для дальнейшего усовершен- ствования методов лечения. Практические достижения военно-полевой хирургии в разных разде- лах различны, но понимание раневого процесса и принципы лечения ран остаются едиными, так же как и пути развития советской военно-полевой хирургии. Потери личного состава воюющей армии неизбежны, и размеры этих -потерь стоят в прямой связи с выполняемыми боевыми задачами. Исходы же ранений во многом зависят от совершенства организации медицинской службы и уровня медицинской науки в данное время и в данном госу- дарстве.